In prezent, nu exista nici un tratament doctrină universală a bolii de reflux gastroesofagian. eterogenitate patogenetică și diversitatea bolilor variante clinice determina polare abordari existente pentru corectarea GERD si a complicatiilor sale.
Cel mai recunoscut astăzi baza pentru punerea în aplicare a chirurgiei antireflux este dezvoltarea simptomelor de GERD la pacientii cu hernie hiatala (hernie hiatală, fig. 1, 2).
Figurile 1 și 2. hernie hiatală - cauza bolii de reflux gastro-esofagian (foto intraoperator)
Schimbarea relațiilor anatomice naturale în zona de tranziție gastroesofagian se referă la cele mai frecvente cauze ale unei defecțiuni mecanice a sfincterului esofagian inferior. Boala cauza organica predetermină un impact redus asupra eficienței chimioterapeutic diferitelor sale simptome. Pe de altă parte, manifestările minime de reflux gastro-esofagian, care apare pe fondul unei hernie hiatala, în multe cazuri, modificări simple, care pot fi supuse la modul de corectare sau terapia standard. Astfel, o abordare echilibrată la determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al GERD, condiționate (sau agravare) hiatala hernie, trebuie să țină seama de gravitatea manifestărilor clinice ale bolii de reflux gastroesofagian și complicațiile sale. Motivul pentru efectuarea reconstrucției este esofagian antireflux rezistență (sau vnepischevodnyh) manifestări ale bolii la tratamentul medicamentos. efectul acut al tratamentului conservator, nevoia de utilizare continuă a medicamentelor antisecretorii, și în special apariția complicațiilor, sunt în prezent considerate ca indicii obiective pentru o intervenție chirurgicală.
Deschideți rămâne încă o problemă valabilitatea reconstrucției chirurgicale la pacienții cu incompetența funcție de sfincterul esofagian inferior (LES) de închidere (fig. 3, 4).
Fig. 3. Ulcer esofagita în deficit de NPC-uri (esofagoscopia)
Fig. 4. Ulcer esofagita în deficit de NPC-uri (esofagoscopia în modul NBI)
Lipsa de înțelegere a cauzelor tranzitorii (sau stativ) relaxare NPS nu permite formularea unei patogenetica justificate strategia de corectare a acestora. Este clar că inhibarea farmacologică a activității secretorii a stomacului sau stimularea motilității propulsive a esofagului nu sunt metode suficient de eficiente de nivelare reflyuktata efecte dăunătoare.
Mecanismul de chirurgie antireflux la pacientii cu mai mici incompetența sfincterului esofagian se realizeaza prin modelarea structurii de jos a stomacului, „călimări-oală“ și comprimarea distale ambreiajului fundus esofagului.
Subiectul discuției intense este încă alegerea strategiei de tratament la pacienții cu boala de reflux gastroesofagian, care a dezvoltat pe fondul modificărilor funcției peristaltic esofagian (Fig. 5, 6).
Figura 5. spasmului esofagian difuz pe fundalul esofagita (imagine „Saw“)
Figura 6. spasmului esofagian difuz pe fundalul esofagita (imagine a „tirbușon“)
mecanismele care stau la baza acestor tulburări neurofiziologice implică efectuarea de stimulare a funcției motorii chimioterapie a corpului la un nivel diferit. Pe de altă parte, nu este lipsit de sens într-o situație ca aceasta este ideea de a crea o barieră artificială antireflux din cauza amplasării de partea de jos a stomacului de mai sus sfincterului esofagian distal. Redare Model „călimări-oală“, în zona de joncțiune-esofagian gastric, fără a schimba starea funcțională a cardia este baza teoretică a fundoplication parțiale. Justificarea pentru efectuarea astfel de reconstrucție este în prezent nici o îndoială de mulți ani și confirmat de experiența clinică.
Astfel, punctele de vedere existente la ora actuală la terapia acestei realizări, boala de reflux gastroesofagian au laturile lor pozitive și negative. Posibil, la fel ca în orice probleme controversate, adevărul se află într-un compromis rezonabil între conceptele farmacologice și operaționale.
Și un mecanism foarte contestat comun de apariție a bolii de reflux gastroesofagian este o creștere persistentă a presiunii intragastrice. În centrul acestei stări sunt diferite tipuri de încălcări activitatea de evacuare a stomacului sau duodenului.
Alegerea între chirurgicale (sau endoscopica), terapia de corecție și de droguri condiție dată trebuie să fie determinată de motivele fiziopatologice. gastroenteropatie diabetică, mioneyropatii viscerale însoțit tractul gastrointestinal superior hipokinezie, și alte câteva state prevăd strategia de tratament terapeutic. Dimpotrivă, cauzele mecanice ale hipertensiunii, ale tractului gastrointestinal superior (stenoza ulceroasă zona piloroduodenalnoy sau de stomac tumora, compresie arteriomesenteric, diverticul mare a duodenului) presupune crearea barierei antireflux chirurgicale și eliminarea sigură a cauzelor creșterii presiunii gastroduodenal.
Luând în considerare indicațiile pentru tratamentul GERD, nu putem neglija problema tradițională zona terapeutică: reduce rezistența mucoasei esofagiene la acțiunea dăunătoare a reflyuktata gastrice. La prima vedere, o astfel de cauză a bolii implică doar o modalitate de corectare farmacologică manifestările sale clinice. Cu toate acestea, crearea artificială de obstacole suplimentare de volum minim și episoade scurte de reflux gastroesofagian poate fi o modalitate eficientă de a elimina factorul de agresiune. Desigur, tratamentul operativ în această situație nu este metoda de alegere și ar trebui să fie considerată ca soluție de rezervă în caz de eșec al terapiei medicale.
În prezentarea tendințelor moderne de tratament chirurgical al GERD este rezonabil să locuiască separat pe cele mai frecvente în practica de zi cu zi a complicațiilor bolii.
Cel mai mare interes al grupului menționat de state consideră pe bună dreptate fenomenul tsilindrokletochnoy metaplazia epiteliului esofagian (Fig. 7, 8).
Figura 7 și 8. Metaplazia Tsilindrokletochnaya pe fundalul esofagita peptică (Chromo-esofagoscopie)
Urgență tratarea problemelor esofag Barrett determinate de rolul său cunoscut în patogeneza adenocarcinom esofagian.
Trebuie remarcat faptul că, odată cu extinderea cunoștințelor despre cauzele și mecanismele de dezvoltare a acestui sindrom, noțiunile de abordări raționale la tratamentul esofagului Barrett au trecut printr-o evoluție semnificativă. monitorizarea medicală fiabilă a manifestărilor clinice (duodeno-) de reflux gastroezofafagealnogo, lipsa endoscopic negativ și a dinamicii histologice, se lasă să se abțină de la intervenții chirurgicale nejustificate. Siguranța și eficiența acestui concept au fost confirmate în numeroase studii recent.
În același timp, se pare că poziția logică de susținători tactici chirurgicale active în legătură cu complicațiile GERD. partea pozitivă netăgăduit a acestei tendințe este ideea unei singure și o reducere radicală a componentei cheie a patogenezei esofagian tsilindrokletochnoy metaplazie epitelială și de a elimina riscul probabil de adenocarcinom.
Luând în considerare caracterul adecvat al tratamentului chirurgical al esofagului Barrett, nu putem trece cu vederea rolul turnat-duodeno-gastro-esofagian in dezvoltarea bolii. În arsenalul de farmacologie moderne nu are nici un mijloc, eliminând impactul derivatelor de bilă în căptușeala capacului esofagului.
O intrebare separata a strategiilor terapeutice in esofag Barrett sunt indicatii pentru endoscopica epiteliului distrugere metaplazirovannogo. Din punctul de vedere al cunoștințelor actuale despre morfogenezele adenocarcinom Barrett, efectuarea de ablație a diferitelor variante trancformatsii mucoasei esofagiene gastrice considerate nerezonabile. În schimb, caracterul adecvat al acestei proceduri în dezvoltarea intestinale metaplazie c neoplazie, rămâne încă un subiect de dezbatere. Susținătorii conceptului conservator ca indicații pentru distrugerea endoscopic trata progresia afecțiunilor displazice pe fundalul terapiei farmacologice.
O abordare alternativă implică eliminarea preventivă principalul factor metaplazie patogenetic - turnarea ablația gastro-esofagian si minim periculoase din punct de vedere al siturilor adenocarcinom Barrett ale mucoasei esofagiene. Ca prim pas leche-TION efectuat distrugerea endoscopică a epiteliului alterată mai - reconstrucția antireflux joncțiunea gastro-esofagian (cu o posibilă corectarea hipertensiunii gastrice sau duodenale).
Discutarea diferitelor complicații ale refluxului gastro-esofagian nu se poate rezolva problema de ingrijire pentru pacientii cu esofagita peptica. Efectele farmacologice ale modificărilor distructive grele ale mucoasei esofagiene în majoritatea cazurilor este un efect minim și de scurtă durată. Dimpotrivă, crearea unei bariere antireflux chirurgicale și corectarea hipertensiunii arteriale gastro-duodeno-gastric poate elimina factorul principal în patogeneza bolii și pentru a realiza un control fiabil al manifestărilor sale clinice.
O altă problemă manifestări de corecție a bolii de reflux gastroesofagian este dezvoltarea ingustare cicatriciale a esofagului distal (Figura 9, 10).
Figura 9. ulcer peptic si strictura peptic al esofagului (esofagoscopia)
Figura 10. peptic strictura a esofagului (esofagoscopia în modul NBI)
Formarea clinică și premise morfologice peptice strictura sunt esofagita erozive și ulceroase. Preponderența mecanismelor de reparare deteriorate țesut fibros component reduce lumenului (fig. 11, 12).
Figura 11. strictura peptica scurt în mijlocul axial (tip I), hernie hiatala
Figura 12. strictura peptica scurt pe fondul mixt (tip III) hernie hiatala
Gama de propuneri pentru tehnologia de tratare este foarte larg. În multe cazuri, tactica justificată este sprijinirea stricturi bougienage efectuate pe fondul unei terapii combinate de droguri. Susținătorii sunt o combinație de tehnici chirurgicale minim invazive: dilatare endoscopică cu ulterioara reconstrucție îngustare antireflux sau laparoscopică disecția endo- strictura completate fundoplication, precum și combinații diferite ale acestora.
Evident, alegerea tratamentului optim trebuie determinat de manifestările clinice ale bolii, în fiecare caz. simptome minime de disfagie, un efect bun și de lungă durată de constricție dilatare endoscopică, controlul farmacologic fiabil al manifestărilor de reflux gastro-esofagian permite să se abțină de la intervenții chirurgicale. Dimpotrivă, dezvoltarea extensivă a strictura esofagului, disfagie severă, o scurtă bougienage pozitivă ar trebui să fie văzută ca o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical.
O abordare rațională în această situație ar trebui să fie luate în considerare dilatarea endoscopica cu ulterioara îngustarea antireflux reconstrucție joncțiune-esofagian gastric. Nevoia de esophagoplasty simultane determinată individual și în funcție de gradul și severitatea cicatrizare modificărilor esofagului.
Având în vedere întrebările specifice tratamentul GERD, este necesar pe scurt la versiunea asimptomatice a bolii. Semnificația clinică a acestei condiții se datorează complexității diagnosticare și a rolului dovedit în dezvoltarea complicațiilor severe ale bolii de reflux gastroesofagian. strategie terapeutică la pacienții cu curs latent al bolii de reflux trebuie să înceapă de efectele identificate ale bolii (esofagita, strictura sau metaplazia) și a cauzelor acestora.
Odată cu dezvoltarea complicațiilor BRGE vnepischevodnyh alegerea strategiilor de tratament raționale ar trebui să fie efectuate în comun de către toți specialiștii interesați. Inabilitatea schimbările induse de reflux corecție medicament adecvate în sistemele respirator și cardiovascular, faringe, laringe, cavitate bucală, etc. Acesta prevede necesitatea unui tratament chirurgical.
Rezumând revizuirea reprezentărilor disponibile în prezent ale indicațiilor pentru corectia chirurgicala a o varietate de opțiuni curente pentru GERD si a complicatiilor sale cele mai comune, trebuie să precizeze în mod concis principalele principii ale doctrinei chirurgicale moderne.
Tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastro-esofagian este recomandabil, în toate cazurile în care un set complet de măsuri conservatoare-tive ineficiente sau imposibil.
intervenție operativă este indicat pentru pacienții cu dependență farmacologică, adică atunci când anularea drogurilor duce la revenirea simptomelor.
Efectuarea de reconstrucție antireflux este necesară în cazurile în care simptomele se datoreaza GERD hernie hiatala.
Tratamentul chirurgical este indicat cu o combinație de manifestări clinice ale herniei hiatale (un sindrom dureros, etc.), reflux gastro-esofagian.
Combinat (endoscopica ablatie si antireflux interventie) Tratamentul chirurgical este justificat la pacientii cu esofag Barrett, în prezența metaplaziei intestinale cu neoplazii.
Combinat (dilatarea endoscopic și reconstrucția antireflux joncțiunea gastro-esofagian) este indicat în tratamentul GERD complicație strictura peptica a esofagului.
Intervenția chirurgicală este justificată la pacienții cu complicații vnepischevodnyh severe ale bolii de reflux gastro-esofagian cu ineficacitatea terapiei farmacologice.
În concluzie, aș dori să rețineți orientarea simptomatică evidentă și dispozițiile ideologice de ambiguitate prezentate. Crearea unui concept terapeutic unitar, care să ia în considerare orice posibilitate variante Nye de boala de reflux gastroesofagian, acum este greu realizabil. Imperfecțiunea conceptelor moderne ale mecanismelor de boala de reflux gastroesofagian, dificultatea de a identifica și de corectare a factorilor cheie patogenice ne permit să ia în considerare realizările practice și experimentale existente, ca un pas intermediar pentru a rezolva problema. Dezvoltarea în continuare a teoriei GERD, îmbunătățirea metodelor de cercetare clinica, dezvoltarea de noi agenți farmacologici, fără îndoială, va fi fundamentul viitoarelor progrese în domeniul medicinii practice.
(Toate imaginile sunt originale și deținute de Spitalul Regional Leningrad)