fistula Intestinal este o conexiune anormala cu suprafata intestinului a pielii sau organelor interne.
Informații istorice. În primul rezecție intestinului cu deschiderea cavității abdominale pentru a închide fistulei fecal exterioară a fost realizată Ru (1828). În 1928. KP Sapozhkov oferă o modalitate simplă de a solicita închiderea fistulei fecale externe prin suturarea defectului în peretele intestinului NYM pungă și suturile sero-musculare. AV Melnikov (1932) mod GAP-bot la extraperitoneal închiderea fistulelor.
Patogeneza. fistule intestinali formate ca rezultat pe Rushen integritatea peretelui intestinal cu eliberarea ulterioară a conținutului său de pe suprafața corpului și a altor organe tubulare. La persoanele cu exterior (în special ridicat) supa enteric-SVR aceasta duce la anomalii severe in organism, care anterior prin OCU mai mulți factori: 1) pierderea conținutului co-intestinal din cele; 2) tulburări de alimentație; 3) a organismului intoxicație datorită prezenței în țesuturile din jurul purulent fistulă - procesul inflamator.
Factorul de lider în dezvoltarea de schimburi fiziopatologice este pierderea chim intestinale, cu toate sale Ingram-gradienti. La fistule enterocutaneous înalte poate fi eliberată spre exterior la 6-10 litri de sucuri digestive. Pacientii rapid! Ro-progresează deshidratare, pierderea de proteine, enzime, electroliti (potasiu, sodiu, clorură, zinc, fier, etc.), colagoge, suc gastric și pancreatic. Acest lucru în cele din urmă duce la deshidratare în primul rând prin spațiu fluid celular este, creșterea hematocritului.
Reducerea cantității presiunii sistolice pe marginea lor lichidă și care se încadrează în circulație însoțită de o reducere a filtrării glomerulare și a diurezei. Pentru ao menține la o producție crescută de aldosteron nivel suficient, sub influența care sunt reținute în corpul de sodiu și clor, dar creșterea excreției de potasiu, care duce treptat la hipopotasemie. In digestia intestinului rupt și set-aspirație. Inițial, acest lucru este compensat prin mobilizarea ficatului și musculare glicogen, iar după digestie - proteine și grăsimi.
Mai favorabile pentru fistule un low-sformi marcat fin Rowan și colonice. Acestea din urmă nu sunt co-însoțite de deshidratare, tulburări metabolice profunde, pacienții epuizare. Lunga existenta fistula guvernamentale de gen duce la modificări atrofice profunde în mucoasa intestinului descărcării, care este suficient de precisă, de multe ori duce la perioada postoperatorie severa dupa tratament chirurgical pentru fistulă.
clasificare
fistule intestinale sunt clasificate în funcție de etiologie, caracteristicile morfologice funcționează cu complicații.
Etiologia izolat congenital și dobândit SWI-supă. fistule congenitale constituie 1,5-2,5% din total Inclus Cantitate-TION lor, și există în două variante constructive. Prima opțiune caracter zuetsya nedorazvitiem intestinului finală Xia și se deschide direct la suprafața corpului. În al doilea exemplu de realizare, una dintre cele mai mici bucle ale intestinului comunică cu exteriorul printr-un diverticul. Din ce în ce, astfel fistule deschide la buric și sunt rezultatul conductei gălbenușul cleft. fistule Priobe-Retenu poate fi traumatică, post-operatorie, inflamatorii. fistule traumatică format într-un cuțit penetrant urmează, plăgi împușcate ale cavității abdominale, spațiu retroperitoneal, închis abdomen traume. fistule Postoperator reprezintă mai mult de 50% din fistulele priobre-tennyh. Ele sunt cauzate nu doar răni-TION diagnosticat perete al corpului tubular (contuzie, deserozatsiya, hem-volum, ruptura), eșecul cusăturile ana-stomozov, răni ulcer capsate, ciot duodenul intestine mici și mari rezecați; lăsând corpuri străine abdominale (tifon, fragmente cal din metal și t. d.). Un grup special de porci postoperatorii fierbere în sus fistula artificială. Ele sunt modelate sub formă de: 1) enterostomie pentru alimentarea pacienților (fistule vindecare) si Dekom intestinului PRESS în ocluzie intestinală acută, ne-Ryton; 2) o pacientii anusul nefirești cu fistule GTC-holyami colon (de descărcare).
Apariția fistulei inflamatorii datorate: 1) progresie a-TION sau aspectul după proces distructiv chirurgie vospalitelno- în cavitatea abdominală (peritonită, Appen-ditsit, boli ginecologice, colita ulcerativa diverticuloza colonului, abces retroperitoneal, tuberculoza, actinomicoza). 2) de deschidere spre exterior cu spontane para- samorazresheniem abces apendicular strangulată Plays Ms; 3) cu cancer de colon germinare perete bryush clorhidric.
Morfologic împărțit fistula: natura posturilor existente la gradul de dezvoltare, de structura fistulei, în funcție de numărul de mesaje pe localizare.
Prin natura posturilor existente distinge fistule interne, externe și mixte. fistulă intestinală internă formată între organele tubulare ale cavității abdominale. fistule orientate spre exterior VASTE constituie corpuri goale, cu un mesaj de la suprafața peretelui abdominal.
Prin gradul de formare și emit fistule formate neformate. Prin fistule neformate se caracterizează prin deschiderea imediată a lumenului intestinal sau purulent rana granulară, cavitatea purulentă, fistulei, membrana mucoasă care este ferm condensați cu pielea. fistule Formata au un mesaj clar spre exterior.
Conform structurii și distinge svshtsi gubovidnye tubulară. Tubul fistula este un canal izolat, ai stlanny granulare sau acoperire țesut cicatricial epi-teliem conectarea lumenului cu pielea. mărimea și forma sunt variabile. Tractul fistulos poate fi scurt sau lung, sinuos sau drepte, au o multitudine de găuri interioare și exterioare. În unele cazuri, .nahoditsya cavitatea purulentă în calea lui. Diametrul exterior al tubular ki antiplacă fistulă semnificativ mai mică decât gubovidnogo. Principalul simptom gubovidnogo fistula este o fuziune directă a mucoasei pe marginea defectului peretelui său cu pielea.
În funcție de numărul de mesaje fistule pot fi unice și multiple (o buclă la diferite pet-Lyakh unul sau diverse intestin).
Sediu fistule distins în intestinul subțire (două nadtsatiperstnaya, jejun (ridicat), ileum (inferior) de colon) și în intestinul gros (orb, colon ascendent, ne-chenochny îndoire, colon transversal, flexura splenică, descendent, colon sigmoid, rect).
Conform funcției de eliberare complet și incomplet fistulele intestinale. Când completați toate fistulele conținut intestinal iese, chiar dacă este incompletă - o anumită parte din ea are loc în intestin răpitor pentru animale de companie-lu. În unele cazuri, formarea de formare completă fistule gubovidnyh conduce Spurs. Ea este co-featured proeminență Bout, sub forma unui perete posterior al jumper-ul intestinului. Diverse-chayut pinteni false și adevărate. Fals mobil pinten, în mod independent sau sub influența exterior reduce o mai adânc în cavitatea abdominală. Adevărat Spurs fixat ferm. Este în pinten marcată a conținutului intestinal nu sunt în bucla trepte indepartezi intestinului și a turnat.
fistule complicate pot fi: 1) complicații locale (dungile purulente, abcese, celulită, sângerare de la o fistulă); 2) complicații comune (deficiente de apa cu sare, proteine schimburi Vaga, insuficienta renala, epuizare).
Simptomele de fistule intestinale
intestinale SWI-supa internă, ca regulă, nu apare. Cu toate acestea, atunci când, anastomoze înalte subțiri colonice pot fi marcate al progresiei pierdere în greutate, diaree. Caracteristica principală a fistulei exterioare ki antiplacă este prezența găuri în piele, prin co-torye conținutul intestinal eliberat. La mare tonkoki fistulelor antiplacă este lichid, galben și verde, spumoasa, cu resturi de alimente nedigerate. Conținutul low-tonkoki fistulei antiplacă mai vâscoase și colonică - decorate. Odata cu eliberarea de scaun la pacienții cu colonică SWI-supa de acolo carminativă. Piele în cercul-Ness a deschiderii externe a fistulei macerate, ulcerat. Pacienții cu lungi fistule mari tonkokischechnymi existente deshidratat și epuizat. Unele dintre ele sunt ryayut la 25-50% din greutatea corporală. Îngrijorat în mod constant cu privire la setea lor.
Au existat imbunatatiri in domeniul neuro-psihice (insomnie. Agitație, iritabilitate sau, invers, depresie, adi-namiya, indusă de substanța psihoză). Pielea și membranele mucoase vizibile ale pacienților cu uscat. Tensiunea arterială a scăzut. Pulsul accelerat, producția zilnică de urină a scăzut. Creșterea hematocritului sanguin determinat, hipo și disproteinemie, reducerea totală coliforme-exploatare a electroliților, creșterea ureei, azotului rezidual, bilirubina indirecta.
fistule colonice Formata nu soprovozhayuschihsya doar simptomatic. Principalele caracteristici ale acestora sunt izolarea de fecale și modificări inflamatorii ale pielii okra-zhayuschey. Manifestările clinice ale fistule externe ki shechnika devin mai pronunțate în cazul aderării diferitelor complicații: bucla aferente evagination prin fistula cu încălcarea acesteia; sângerare din fistulă; gut respingere cu fistula peretelui abdominal cu peritonita sau dungi-purulente fecale.
Diagnosticul fistulelor intestinale. Evaluarea pacienților cu fistule intestinale include examinarea vizuală a plăgii cu fistula, utilizarea coloranților, de laborator, cu raze X-ray și metodele endoscopice.
Examinarea deschiderii externe a fistulei și evacuarea acestuia, Pal-tsevoe studiu fistula dau prima reprezentație a caracteristicilor de localizare și morfologice ale fistulei.
Locație fistula, funcția sa poate fi evaluată pe OC-Considerations pentru probe cu coloranți. Cel mai adesea pacientul da să bea-albastru de metilen sau pozeze cu el o clismă. Până în momentul apariției colorantului și sunt judecate la nivelul constatării fistulei intestinale. B. o anumită măsură, aceasta ajută la determinarea conținutului, în evacuarea fistulei bilirubinei, enzime pancreatice, uree.
Tipul și dimensiunea fistulei, o condiție a membranei mucoase, drenaj, punct de fierbere segmente intestinale sunt setate cu ajutorul ultrasunetelor. Tehnici endoscopice - fibrocolonoscopy, fibrogastroscopy etc. precum și cu raze X ... Acesta include polypositional prezentare generală a cavității abdominale, metode contrastante: .. Fistulografie, trecerea de bariu prin intestinul subțire, irigoscopie, tomografie computerizata, etc. diagnostic Deseori, aceste metode sunt combinate fistulelor intestinale.
Tratamentul fistulei intestinale
De obicei, pacientii cu fistule intestinale atribuite tratamentului conservator, care permite vindecarea 40-50% și parțial tubulare fistulei gubovidnyh neformate. În același timp, este o pregătire pentru o intervenție chirurgicală la pacienții cu fistule gubovidnymi formate.
Terapia conservatoare Complex includ: numirea de alimente bogate in calorii, reglementarea secretorii și motorii ale funcției-tiile ale tractului gastrointestinal, eliminarea au-schihsya tulburări organ homeostaza (tulburări de proteine-lea, glucide și grăsimi metabolism, fluid și electrolit ba-Lance, și așa mai departe. d.), terapie simptomatică, tratament local. În urmă implică ventuze purulenta vostsalitelnogo pro-cesiuni în țesuturile din jurul fistulei; de protecție le va rambursa de la descărcarea Corolarul-intestinale; reducere sau încetare a pierderilor de conținut intestinal.
Pentru a proteja pielea de acțiunea descărcării intestinale sunt metode fizice, biochimice și de blană nical. Metodele fizice sunt bazate pe Aplicare-SRI Lassara pasta, adeziv BF-2, BF-6, pasta de silicon, un film polimerizabilă care este aplicat pe piele, care înconjoară orificiul extern al fistulei. Baza biochimică a metodelor de protecție constă sucurilor digestive de neutralizare: 1) tampoane albe ou umezit, care este plasat direct pe Xia fistulei; 2) soluție constantă de irigare rănii de acid lactic (1 L de soluție izotonă la-Tria soluție de clorură de + 4,7 L acid lactic) și t. D.
Metodele mecanice sunt îndreptate spre reducerea sau abrevieri sunt Prealocarea din fistulă prin blocarea deschiderii externe diferite obturatoare sale, pelota, amortizoarelor și bandaje ocluzive, dispozitive speciale. În conformitate cu termenii de utilizare a dispozitivelor ocluzive diviza ulterior temporare si permanente. Obturatie temporară a avut loc pentru orice perioadă limitată de timp, constanta - pentru viață. Ultima metodă este cel mai des utilizat în durere TION cu sigmoidostoma când obturatorul este îndepărtat numai pentru îndepărtarea intestine de scaun si gaz.
Chirurgia este realizată pentru a închide non-vindecare pe: tratamentul conservator al tubulare și aproape toate fistule gubovidnyh. o intervenție chirurgicală electivă, nu Suppl înainte de 2-3 luni. după tratamentul peritonitei.
Dintre toate metodele de tratament chirurgical al fistulelor intestinale sunt cele mai cunoscute patru tipuri de operațiuni. Doi dintre ei au valoare-parametru istoricizate și este rar folosit. Astfel, răzuire de chirurgie fistula este efectuat la pacienți cu fistulă tubulară mică. Chiuretaj efectuate numai la gura fistulei și porțiunea exterioară a acestuia. Operația de implantare gura și ka-Nala fistulă la intestinul distal este un număr mai mic de susținători și, uneori, efectuate cu fistule duodenale.
Cea mai răspândită operații porțiuni diferite modificări rezectia intestinului purtătorului fistula (parietal, circular).
In cazurile intestinale fistule complexe mai adecvate pentru a utiliza off operare fistule (complete și incomplete). Esența operațiunii de închidere este anastomoze incompletă rezultând o fistula între ramificația și porțiunea fistulei colonului. Cand va fi complet oprit și duce transvazare bucle intestinale cusute între anastomoza și fistulei, apoi închide o parte a colonului cu fistulă sunt eliminate. Cel mai adesea acest tip de operațiune este utilizat atunci când mai multe fistule, iar în cazul fistulelor ridicate la pacienții cu stare se deteriorează rapid.
În ceea ce privește această operație la tubulară parțială scăzută și fistule gubovidnyh aplicate metode extraperitoneal pentru închiderea acestora, iar în altele - intraperitoneal. REZUMAT tratamente extraperitoneal este-vyde lenii fistula peretelui zonei fistulos suturare defect dublu inline cusătură.
În prezența fistulei externe completă a dezvoltat, de asemenea, tratamentul Me-Todd, prin crearea de variante de ocolire, folosind magneți permanenți. Dispozitivele magnetice permanente in priza TSB-dyatsya și secțiuni de conducere ale bucle intestinale fistula reporturi de fierbere sub anestezie generală sau manual instru-mentală și comparată. Acest lucru duce la comprimarea porțiunilor Cps-nennyh ale peretelui intestinal. K 5-7 zile th tesatura aplatizate respins, iar la periferia zonei de compresie face Xia anastomoza fără sudură. După scăderea inflamației acute în cavitatea abdominală și înconjoară deschiderea externă a normalizare tisulară fistula a stării generale a pacienților chirurgie obișnuită radicalic producție închidere fistulă.