fistula Intestinal este o conexiune cu lumenul intestinului a tegumentului. Motivele pentru formarea de fistule intestinale poate fi penetrant prejudiciu, traumatisme de intervenții chirurgicale abdominale închise în intestin, complicate NSH, inflamație a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, plagă postoperatorie purulente, de lungă ședere în tampoane abdomen tifon și drenajele, IT, PL.
Clasificarea standard unic fistulelor intestinale nr.
Una dintre cele mai complete și acceptabilă este clasificarea PD Kolchenogova (1957).
I. Potrivit etiologia:
1) congenital;
2) achiziționate (terapeutic, traumatice, cauzate de boli).
II. Morfologice caracteristici:
1) prin amplasarea de deschidere fistulos (exterior, interior, combinate);
2) prin structura deschiderilor fistuloase și canalelor (gubovidnye, tubulare, de tranziție);
3) Numărul de găuri: singur (odnoustnye, dvuustnye); multiple (adiacente, de la distanță).
III. Localizare: fistula a stomacului, duodenului, TC colon.
IV. Conform trecerea conținutului intestinal (prin funcții): complete și incomplete (subiect și care nu sunt supuse obstructie).
V. Prin aloca excreții: scaun, mucus, scaun purulent, purulent mucus, etc ..
VI. Prezența sau absența complicațiilor:
1) necomplicate;
2) complicat:. Complicații locale (abces, dermatita, pierderea peretelui intestinului, etc.) care sunt complicații comune (epuizare, depresie, etc) ...
morbid anatomy
Intestinală Fistula purtătoare buclă, rezultând distins și deviind genunchi. Cand gubovidnom peretelui intestinului fistula, situată vizavi deschiderile fistuloase care rezultă modificări cicatriciale, și buclele inflamatorii intestinale pot protuberanta fixat sub formă de straturi subțiri, pentru a forma un pinten. Primul este de obicei mobil, pe cont propriu sau sub presiunea miscarile degetelor interioare, al doilea - este fixat ferm și nu reduce o în lumenul intestinului. Când fistulă intestinală completă în priză buclă și intestin bombat dezvolta procese atrofice, severitatea care depinde de durata de viață a fistulei.
fistule Tubular constau din tesut cicatrice, deschiderea externă a unui diametru mic. tub canal fistula poate fi mică, în cazul în care bucla este adiacent la peretele abdominal. fistule Tubular adesea sunt răsucite mișcare lungi, înguste,, ramificate, trec prin straturi mari de țesut moale, organe, cavitatea pleurală, pentru a forma o cavitate de puroi care conține IT, sechestrelor.
Tabloul clinic și diagnosticare
Pielea are o deschidere sau rana din care este alocat conținutului intestinal și puroi. La majoritatea pacienților, există o fistulă intestinală externă. multiple fistule relativ rare. Cursul clinic și caracteristicile morfologice fistulele intestinale exterioare împărțite în trei grupe: 1) formate; 2) neformată; 3) fistule „printr-o cavitate“. Formata fistule intestinale în structura lor sunt împărțite în tubulară și spongioasă. fistulă intestinală Tubular, are de obicei o deschidere exterioară pe piele și gaura de trecere internă și este conectabil cu intestin. fistulă intestinală Gubovidny are nici un canal, peretele intestinului atinge nivelul pielii și aderent la acesta din urmă.
fistule Gubovidnye pot fi complete și incomplete. La conținutul intestinal fistulă plin toate excretat prin fistula, cu o porțiune incompletă a conținutului intestinal intră în fistula, iar unele - în secțiunea de evacuare a intestinului.
Fistula „printr-o cavitate“ este o etapă intermediară între formate și fistule neformate. Are o conductă tubulară, care se deschide pe suprafața pielii și comunică cu deschiderea cavității purulente în intestin.
Manifestările clinice ale fistule intestinale externe depind de localizarea fistulei, natura sa, timpul scurs după o intervenție chirurgicală, starea generală a pacientului. Cele mai favorabile Fistule flux tubulare intestine mici și mari, în care suprafața rănii este alocată o cantitate mică de conținut.
Cursul clinic al gubovidnyh ridicat și fistulă intestinală imature dificil. Pacientii alocate pe zi de la 500 ml la 2 l conținutului intestinal cu bilă, gastric și sucurile pancreatice. Pierdere de chim provoaca deshidratare, epuizare, apa defectuoasa si electrolit, proteine si metabolismul glucidelor, care, la rândul său, duce la întreruperea CBS.
fistule mari sunt de obicei situate în zona epigastrică din jurul lor se dezvolta rapid macerarea pielii, dermatită, care provoacă durere severă și privează pacientul de odihnă.
Deosebit de fistule dificile apar neformat TC, atunci când pierderea de chim însoțite de peritonită, dungi, intoxicație. La acești pacienți, există hipopotasemie, hipoproteinemie, anemie, afectarea performanței de CBS. pierdere semnificativă a conținutului intestinal poate fi însoțită de o scădere a urinei zilnice, scăderea greutate specifică de urină, apariția de proteine din celulele sanguine ei, cilindri.
Tubular și gubovidnye fistulei colon flux pozitiv, fără a provoca tulburări semnificative, starea generală și schimbările locale.
Pentru diagnosticul fistulelor intestinale externe necesare pentru a aplica o examinare cuprinzătoare cu utilizarea metodelor radiologice, biochimice, morfologice și altele. scopuri de diagnosticare sunt: 1) stabilirea permeabilitatii localizarea fistulei intestinului distal; 2) pentru a determina gradul de tulburări comune; 3) determină gradul de modificări morfologice și funcționale în intestin.
Diagnosticul exterior fistula enteric nu prezintă dificultăți deosebite, dar diagnosticul unei fistule în etapa de formare complex. Pe localizarea fistulei poate fi judecat de natura a alocat conținutului intestinal. Când fistule foarte plasate TC înspumat descărcare conține bilă și hrană maloperevarennuyu, cu fistule joase ileumul are o consistență păstoasă și conține o cantitate semnificativă de mucus. Pentru fistula de colon fecale de selecție caracteristică prin deschiderea fistulos. Localizarea fistula poate fi determinată din separarea timpului de coloranți și produse alimentare administrate prin gură și prin clisme.
Cu toate acestea, aceste metode de diagnostic nu sunt fiabile, deoarece trecerea alimentelor prin masa intestinului depinde de starea funcției motorii-evacuare și absorptive, precum și modificări morfologice și severitatea adeziunilor.
Principala metodă de diagnostic și determinarea localizării unei Fistulografie fistula radiografică cuprinzând, stomac și intestine fluoroscopia.
Când Fistulografie fistula utilizată pentru colorarea, tăria soluției apoase 25-50% de sulfat de bariu și yodokontrastnye substanțe :. LIPIODOL, verografin etc. În funcție de diametrul și lungimea deschiderilor fistuloase agent de contrast fistulos este introdus sub presiune ușoară. Când fistula îngustă în timpul mediu de contrast este injectat printr-un ac gros (capăt bont) al seringii, după care se fac radiografii. Dacă o fistula, un agent de contrast este administrat printr-un cateter, în care diametrul cateterului trebuie să se potrivească cu diametrul fistulei.
Fistulografie permite determinarea la care departament intestin se referă fistula, precum și pentru a determina prezența dungilor, carii, comunicarea cu fistulă. Pentru detectarea și corelarea fistulei cu autoritățile adiacente ar trebui să fie suplimentate cu suspendarea Fistulografie bariu introducere pentru a studia trecerea sa prin tractul digestiv. Acest lucru face posibilă stabilirea permeabilitatii a intestinului distal și trecerea alimentelor prin intestine ale maselor.
În cazul în care fistule de colon după o Fistulografie clisma cu bariu trebuie să efectueze. Pentru diagnosticul de fistula multiple aplica toate procedura studiilor de mai sus, dar Fistulografie atunci când agentul de contrast trebuie injectat mai întâi în fistula cu descărcare și scanty trece treptat la fistula cu cantitatea maximă de descărcare.
Diagnosticul fistulelor imatur este mai complexă, deoarece este necesar să se stabilească nu numai localizarea fistulei, dar, de asemenea, prezența complicațiilor septice. Diagnosticul începe cu o prezentare generală a acestora cu raze X a pieptului și cavitățile abdominale. Aceste teste detecta semnele indirecte de focalizare purulent în cavitatea abdominală (pleurezie reactivă, mobilitate limitată a cupolei diafragmei, prezența lichidului liber în cavitatea abdominală, și altele.).
Fistulografie la fistula neformată poate fi realizată numai prin utilizarea vârfului obturatoare, deoarece în acest caz important fistula de etanșare situat în adâncimea plăgii. Atunci când studiază Fistulografie trecerea de suspensie de bariu prin intestine. Prezența infiltrare și cavitatea purulentă indica offset, deformarea colonului ingrosare falduri agentul de contrast contururi de buzunar pentru ulcer.
Tratamentul conservator și operativ
Deosebit de dificultate este aranjat tratament extrem de conservator al TC fistule atunci când terapia conservatoare prelungită duce la o deteriorare progresivă a stării pacientului, iar operația nu permite răni purulente extinse, striuri, macerarea pielii. Obiectivul principal în tratamentul acestui tip de fistula este de a reduce pierderile intestinale, de aceea este necesar să se aplice obturatoarele.
Obturație fistule intestinale imature prezintă anumite dificultăți, deoarece, în contrast cu exterior format fistule obturaie interior este realizat fără plăcuța exterioară și suportul pielii. O placă interioară, introdusă în lumen, este fixat pe tifon cu role sau deținute de filamente derivate suprafața plăgii spre axa intestinului, fistulă purtătoare. Tamponiruyut rană tampoanele unguent. Obturatorul nu ar trebui să fie comprima foarte mult peretele intestinului, deoarece poate răni deschiderea fistulos, astfel încât acesta va crește.
Obturație poate fi efectuată numai în cazul în care permeabilitatii intestinului distal. Dacă obturatorul nu are loc, este necesar să se trateze modul deschis cu constantă cavitate de irigare fistula cu soluții antiseptice și la fistule înalt aranjate TC administrat soluție de acid lactic -lea 0,1-0,45% pentru a neutraliza conținutul intestinal.
Un element esențial al tratamentului conservator este cusut porțiuni de granulare răni și piele de la acțiunea corozivă a conținutului intestinal. În acest scop, folosiți emulsie sintomitsinovoy, unguent pasta Wisniewski, Lassara, peliculogene aerosoli - tserigel, Liphuzol.
Este necesar să se efectueze corectarea încălcărilor apă-sare, metabolismul proteinelor și grăsime. Pacienții cu fistule TK neformate ar trebui să fie pe nutriție parenterialnom.
La unii pacienți, prezența permeabilitatii intestinale a enteral distal hopanes posibil printr-un tub introdus într-un intestin de evacuare care transportă fistulă. Pentru a utiliza aceste amestecuri bogate in calorii nutrienți, aminoacizi, electroliți și conținutului intestinal eliberat din fistulă. valoarea energetică alimentară atunci când nutriția parenterală trebuie să fie 8374-12 561 kJ pe zi.
Pentru a reduce pierderile intestinale se aplică trasilol, fecale spate, atropinasulfat si alte medicamente care suprima secreția pancreasului.
Pentru a normaliza intestinului motilitatea utilizate Neostigmine, dimekolin, sorbitol, Cerucalum și colab. Acestea din urmă sunt în mod special indicat în TC fistulei formată atunci când procesele brusc depresie motilitate și absorbție, și pierderea intestinală este 1500-2500 ml. Medicamentul este administrat la 2 ml de 3 ori pe zi, timp de 12-14 zile, este necesar, în combinație cu agenți antiinflamatori.
Când fistule gubovidnyh intestine mici si mari terapie conservatoare ar trebui să fie îndreptate spre înlăturarea macerare a pielii, scad pierderile intestinale. În același timp, acesta este un preparat preoperatorie. Pentru a reduce pierderea obturaiilor fistulei intestinale funcționează cu obturatoare și instrumente de colectare a conținutului intestinal, cu introducerea ulterioară l într-un intestin de descărcare.
Când fistule gubovidnyh intestine mici și mari utilizează practic mijloace obstructive interioare. Obturatoare în fiecare caz, sunt selectați în mod individual, în funcție de forma și dimensiunea fistulei.
Când trebuie utilizat un defect pe peretele intestinului 1/2 și 2/3 din tubul lumen și obturatoarele tubular cu balon. Dacă peretele defect are o direcție longitudinală, obturatorul este utilizat pentru tipul șanț (tub de cauciuc, tăiat de-a lungul axei). Când un defect pe al treilea perete și lumenul intestinal este mai adecvat să se utilizeze obturatoare placa de spumă burete.
În prezența fistulelor gubovidnyh folosind o pâlnie de con Kolchenogova obturatoare. Odată cu localizarea fistulei la nivelul intestinului gros inferior obturatoare utilizat pentru jgheaburi și de tip placă obturatoare, care ocupă o mică parte din lumenul intestinului si pentru a preveni trecerea de fecale pe colon. Când fistule funcții înalte conținutului intestinal TC trebuie colectate și introduceți-l în intestin de evacuare care transportă fistulă.
Când fistulelor gubovidnyh colon este prevenirea importantă a procesului atrofice intestinului distal prin hidromasage: introducerea soluției în furatsilina intestin sub presiune tip ușoară sifonul clisme și izlivanie ulterioare spre exterior. Whirlpool este administrat zilnic pe toată perioada de pregătire preoperatorie (12-14 zile).
Când fistule tubulare și fistulele „prin cavitatea“ terapia conservatoare are ca scop reabilitarea cariilor purulente și eliminarea macerare a pielii. Pentru a aplica aceste cavități de irigare constantă cu soluții antiseptice și fistule prin tubul cu lumen dublu inserat în fistula. În prezența cavităților purulente, care nu pot fi supuse tratamentului conservator, produc drenarea lor larg. Ca urmare a tratamentului conservator in 60-70% dintre pacienții cu fistule sunt închise. Vindecarea nu are loc în prezența dungi, IT. După eliminarea cauzelor fistula închise.
Atunci când îngroșarea pereților și epitelizare fistulei previne vindecarea și fistulele gubovidnyh tratament operativ.
Când fistule TK foarte plasat cu pierderea grea a conținutului intestinal, epuizarea rapidă progresivă a pacientului și fenomenul în creștere al dermatitei produc interventie chirurgicala timpurie.
Alegerea metodei depinde de momentul de funcționare a formării fistulelor, localizarea lor, disponibilitatea complicațiilor septice valoarea pierderilor și a eficienței tratamentului medical intestinale.
Când fistule foarte neformate aranjate TC cu pierderi mari de conținut intestinal, însoțite de complicații septice, tratamentul chirurgical produs ca stabilizarea și eliminarea pacienților complicațiilor septice într-o perioadă de 4-6 săptămâni. sau mai mult după formarea fistulei.
Când fistule foarte localizate TC continua cu epuizarea rapidă a pacientului, dermatita ascutita necesită adesea o intervenție chirurgicală precoce, care constă în intestinal bucla rezecție purtătoare fistulei intraperitoneal, cu tip anastomoză end-to-end sau side-to-side între aductori și abductor buclele intestinale . Abdomenul a fost drenate și suturate. In concluzie excizate bucla intestinului cu fistule.
La pacientii grele, debilitati cu dermatita extinse, dungile purulente arată complet două sensuri off fistulă intestinală. În același timp, de conducere și bucle abductor cusute cu această mașină și cruce. Restore permeabilității intestinale. Odată ce îmbunătățirea pacientului face eliminarea de pe bucla.
fistule joase TC trece mai favorabil decât fistule jejun. Tratamentul chirurgical se efectuează după îmbunătățind astfel starea generală a pacientului și eliminarea modificărilor cutanate. Atunci când tratamentul fistula imature se realizează în două etape. Inițial, opriți fistula prin aplicarea unui colostomie de descărcare, iar apoi, după 6-8 luni. efectua chirurgie reconstructiva.
Cand chirurgie fistula imature se efectuează cel mai devreme după 2-3 luni de la momentul formării fistulei. Metoda de alegere atunci când fistule TK este un rezectia intestinala purtător buclă fistulă.
Intervenția chirurgicală la exterior fistulelor, în special intestinale formate prin intraperitoneală funcționează, deoarece permite să efectueze un audit al cavității abdominale, pentru a asigura patenta intestinului distal și eliminarea cauzelor de rupere trecerea prin intestine, dacă este necesar.
Cu tubulară și fistule defect gubovidnyh TC peretelui intestinal, cu mai puțin de 1/3 din lumenul acestuia funcționează în mod tipic fistula suturare lateral. Suturile sunt aplicate transversal pe direcția de intestin dlinniku. Pentru fistule mici pot parietal rezectia intestinului cu fistulă.
In unele cazuri, fistula marginile dense, alterarea peretelui intestinal care înconjoară o fistula poate fi utilizat kraevnuyu intestinului rezectie anastomoza 3 /; de Melnikov. Această operație se realizează menținând în același timp cercul intestinului 1/4 respectiv margine mezenterice. Sutura începe de la mijlocul peretelui intestinal, cu care se confruntă chirurg, și este ajustat la jumătate defect de intestin. A doua jumătate a defectului este suturat la mijlocul peretelui opus, și continuă la mijloc.
Fire din primul și al doilea rând de suturi înnodate. După aceea suprapusă rând suturi a doua și a treia opțional sero-muscular.
Tratamentul chirurgical al fistulelor de colon este utilizat aceeasi interventie chirurgicala. Diametrul mare al colonului permite oarecum mai probabil sa utilizeze rezectia parietala a intestinului, suturarea lateral, anastomoza 3/4.
În prezența mai multor fistule trebuie să recurgă la rezecția extensivă a TC. Pentru a încetini trecerea intestinului și prevenirea tulburări digestive (sindromul intestinului scurt) a recomandat, ulterior, se introduce anastaltic scurt (operație Halstead) de lungime de 5-8 cm (DP Chuhrienko, este alb, 1977).