osteogeneză imperfecta (osteogeneza imperfecta) - congenitale fragilitate osoasă. Este o boala complexa a oaselor, iar unele structuri ale țesutului conjunctiv, are o gamă largă de modificări, cunoscute încă din cele mai vechi timpuri ca o boala cu tablou clinic severă și diferitele forme, este moștenită. Prima mențiune a acesteia a apărut în secolul al XVII-lea. La sfârșitul secolului al XVIII-lea. și anume în urmă cu 200 de ani, Olaus Jacob Ekmann DAR descris în familii, N. Ekroth (1788) a informat cu privire la boala, care este transmis în patru familii pentru copii, și a numit-o osteomalacie congenitala. AXMANN (1831), nu numai a descris fragilitatea oaselor în fratele său, dar, de asemenea, evident, menționat pentru prima dată un astfel de simptom de important ca având sclera albastru.
Lobstein (1833) a descris fragilitatea osoasă la pacienții de diferite vârste. Potrivit Vrolik (1849), fracturi la copii apar sau chiar in utero sau la scurt timp după naștere. E. Looser (1906) a descris modul în care cele două forme de osteogeneza imperfecta congenita und tarda.
Studiul bolii a implicat mulți medici, care a descris 20 de simptome diferite, dintre care sunt de bază:
schimbări în structura scheletului și ușor avansau fracturi, de multe ori o ușoară creștere; sclera albastru; dentină opalovidny (dentinogenesis imperfecta); deformare progresiva a coloanei vertebrale, coaste, craniu și oase lungi; Pierderea auzului în funcție de tipul de conducere; hiperextensia articulațiilor și deformarea acestora; modificări ale inimii și vaselor mari, epistaxis și altele.
Studii recente au demonstrat că osteogeneza imperfecta este o boală genetică ereditară natură eterogenă care afectează țesutul conjunctiv și este exprimat osteopenia și semnele clinice de mai sus.
În loc de două forme sau tipuri, sunt în prezent pe 1979 D.O. propusă Sillence Clasificarea osteogeneză imperfecta considerând gena proteinei clinice, radiologice și colagen modificari moleculare sunt împărțite în 4 tipuri.
Tip I - formă slab exprimat, dominant osteogenezei imperfecta moștenit cu oase fragile și sclera albastre.
De tip II - perinatală-letală.
Tip III - o deformare progresivă a scheletului.
Tipul IV - o dominantă sclera normală tulpini ușoare și severe.
Pe baza literaturii de publicații recente, precum și datele prezentate la Conferința Internațională treia privind Osteogenesis imperfecta în 1985 și funcționează D.O. Sillence (1985) și altele. O scurtă descriere a acestor patru tipuri.
Tip I. Osteoporoza si fracturi osoase apar adesea la o vârstă fragedă; după 10 ani, frecvența apariției lor scade și crește din nou după 40 de ani. Fracturile duce la deformarea osului. La 50% dintre pacienți au prezentat o creștere ușoară. Sclerotica albastra este exacerbată de apariția rim senile premature. La unii pacienți dentina nu este schimbat, în timp ce cealaltă parte este numit opal. Există schimbări în cardiopatia aortică și mitrală, sângerări nazale. La 20% dintre pacienții cu tip I, dar este prolapsul valvei mitrale. Un astfel de pacient este descrisă IA Shamova și Sh Zakhar'evskii în 1989. Această formă este cauzata de mutatii in domeniul structural si pro-elicoidală. aproximativ 7%, în funcție de oportunitatea de transmisie moștenire.
De tip II. Perinatală-letale osteogeneza imperfecta. Punct de vedere clinic cât și biochimic un grup eterogen de pacienți, care sunt caracterizate prin intrauterine sau deces neonatal precoce, multiplicitate și ușurința de apariție a fracturilor. Împărțite în trei grupe.
Grupa A. Fragilitatea formațiuni de țesut conjunctiv sunt atât de pronunțate încât deteriorarea membrelor și capul fătului are loc în timpul sarcinii; cranieni disproporționat de mare piept membrele mici sunt scurte și răsucite, sunt calcifiere foarte severe a peretelui aortic și endocardului, o foarte mică creștere a nașterii (uneori 30-25 cm).
De multe ori travaliul prematur: 15% din cazuri în chiulasa predlezhit Institutul de Cercetare, de până la 20% - sunt născuți morți, alții mor sau în primele câteva zile, sau în a 4-a săptămână de viață. Modificările radiografice sunt determinate în fătului înainte de naștere: coapse ample cu margini ondulate, scurte torace, cu margini clare, etc. Conform datelor genetice, majoritatea acestor cazuri sunt sporadice. Datele biochimice sugereaza ca pacientii cu grupa A“. Ele sunt eterogene pentru mutații care cauzează încălcarea-OCI ONP (I) lanțuri de colagen, ceea ce duce la defecte triplu sechestrării de asamblare elicoidală și încorporarea în țesutul conjunctiv normal. Un număr mic de pacienți au mutații heterozigot în lanț ONP-ai (I) colagen, în timp ce altele au fost descrise cu o singură substituție aminoacidă, adică, glicină cisteină, ceea ce duce la formarea de punți între două lanțuri disulfatnyh CTI (I) și acumularea excesivă de colagen tip I molecule »[Sillence D.O. 1985]. probands sondajului sugerează un posibil defect molecular care este compatibil cu mutația heterozigotă într-o genă de colagen, care se manifestă în trăsăturile de moștenire - autosomal dominant.
Grupa B fenotipic similar cu grupa A, dar o violare a sistemului respirator sunt mai puțin pronunțate și pacienții trăiesc de mai mulți ani. oasele Tubular sunt scurtate și extinse, modificate fracturi costale, dar acestea sunt rare. Se presupune moștenire autozomal recesivă datorită mutațiilor proaspete.
Grupa B este, de multe ori marcate stillbirths rare și decese în prima lună de viață. Pacienții cu oase scurte, subtiri, tubulare, în special diafiza lipseste creierului osificare osoase si a craniului facial. Se presupune moștenire autosomal recesivă.
Tip III este relativ rară, corpul nou-născuți este scurtat, greutatea corporală poate fi normal, fracturi apar uneori în timpul nașterii, și de mai mulți ani, uneori in varsta. Formarea de deformare la nivelul membrelor (O-formă), cifoscolioze, în special progresiv în timpul pubertății. Modificări în sistemele scheletice și cardiovasculare duce la moartea a 40-50% dintre pacienți. osteoporoza Pronunțate - osteopenia, osificării și oase rupte în creștere lungime în zonele de creștere a plăcilor osoase - calcifiere inegale, ceea ce duce la formarea de pete ( „boabe de porumb“).
Așa cum a subliniat D.O. Sillence (1985), acest tip se caracterizează prin moștenire autosomal recesivă. Doar un singur pacient, el ar putea afirma că fenotipul se formează datorită homozigozitatii pentru defectul molecular în colagen. Ereditatea autozomal proaspete, mutație dominantă sau autosomal recesivă.
De tip IV. Modificări în scheletul sunt cele mai comune. Caracterizat printr-o variabilitate mare a osteopenie, vârsta, numărul de fracturi osoase, albastrul sclera (sclera la adulți pot fi de culoare normala). Numărul fracturilor scade odată cu vârsta, există o formațiune calus normala, in varsta de 30 de ani la V3 pacienții cu deficiențe de auz de peste. Pacientii cu acest tip de osteogeneză imperfecta sunt împărțite în două grupe: o schimbare bruscă în dinți opal și dinți fără modificări. Preponderența moștenire autozomal dominant exprimat brusc datorită absenței markerilor fenotipici (cum ar fi sclerotica albastru).
Se crede acum că osteogeneză imperfecta datorită schimbărilor calitative și cantitative în tipul I de colagen sinteza. In sinteza imperfecta colagen I osteogeneză tip structural normale au scăzut, în timp ce tipurile II și IV a sintezei de colagen este normal, dar datorită stabilității reduse a cantității totale de colagen scade. Potrivit D.O. Sillence (1985), numărul de molecule de colagen produse cu osteogeneză imperfecta, rapid și în continuă creștere, dar încă nu până la standard. De aceea, el crede că, în acest caz, nu este o simplă încălcare a sintezei colagenului din cauza modificărilor cromozomul 4, precum și proprietățile ale țesutului conjunctiv, cauzate de schimbarea și sinteza proteoglicanului și genakollagena.
Psevdosarkomy. După fractură în curs de dezvoltare calus foc mare de dimensiuni enorme (fig. 5.1), porotichnaya brusc, treptat, pe o perioadă de ani sau decenii, pentru a crește, ceea ce ar trebui să fie diferențiate de sarcoame, mai ales că, în literatura de specialitate există indicii ale dezvoltării osteosarcom la pacienții cu HO . Dezvoltarea Psevdosarkomy este însoțită de o durere destul de severă, tensiunea țesutului, hiperemie locală.
Dezvoltarea de calus mari, în conformitate cu TP Vinogradova (1973), este un mecanism de compensare pentru rezistența insuficientă a structurilor sale. După fuziunea fragmentelor acestor vezicule-tumorale cum ar fi dispar. Cu toate acestea, foarte rar la pacienții cu bătături, dar nu se dizolvă, dar rămân neobișnuit de mari (care au fost inițial) sau lent, continuă să crească, astfel încât acestea nu pot fi luate ca o manifestare a unui proces compensatoriu. ipoteze satisfăcătoare a originii lor acolo. Am observat 3 pacienți cu dezvoltarea de „psevdosarkom“, în 2 din care au atins proporții gigantice.
Fig. 5.1. Călușul, a cauzat creșterea femurul drept - psevdosarkoma.
Un pacient am operat. țesut osos a avut aspectul de spongiosis cu pereți subțiri și lacune mari de măduvă osoasă gras.
Impresia a fost că creșterea măduvei osoase duce la o creștere a volumului osos, golurile osoase, formarea osoasă și jet capabile doar la formarea de pereți subțiri și golurile, dar nu este în măsură să oprească procesul și, prin urmare, nu se poate forma un os cortical normal.
Considerăm că este permis să se presupună că observaseră, dar osteopenie este o consecință a, în primul rând, o reducere a numărului de „celule active ale creșterii osoase“, care, în conformitate cu teoria dezvoltată de NM . Frost și colab determinat modelarea țesutului osos; în al doilea rând, rezultatul modificărilor structurilor de colagen și, în al treilea rând, în mod clar o consecință a tulburărilor metabolice în „al treilea tip de tesut adipos.“ Prin AA Zavarzin (1985), un fel de țesut adipos de măduvă osoasă, celule adipoase care conțin lipide specifice nu sunt de obicei utilizate în metabolismul lipidelor. proliferarea furtunoase a țesutului conjunctiv, observate în fracturile și psevdosarkomy dezvoltare [Fairbank H.A.T. Baker S.L. 1948] contribuie la formarea unor lacune mari, astfel, os spongizatsii: în zonele în care se dezvoltă psevdosarkoma strat uneori corticală per se nu este definită.
AN Chernyaev și GA Gribanov (1982) a demonstrat că administrarea susținută a calcitoninei crește sinteza colagenului prin fibroblaști nu numai, glicozaminoglicani, ci lipide. Bineînțeles, trebuie să examineze cu atenție în dinamica nivelului de dezvoltare a calcitoninei la pacienții cu forme psevdosarkomatoznymi osteogenezei imperfecta. Am avut peste 30 de ani de urmarire a pacientilor cu forme pronuntate forma psevdosarkomatoznoy osteogenezei imperfecta. El nu se execută în mod egal și phasically, o perioadă de flux constant lentă, urmată de o perioadă de dezvoltare rapidă, există dureri în oasele unui special, creșterile locale de temperatură, care este însoțită de apariția unor zone de congestie, fără limite clare, crește brusc nivelul de fosfataza alcalină.
Pacientul A, a fost observată de către noi, la vârsta de 33 până la 61 de ani. Ea a fost născut un copil normal în 1933 în monoterapie a crescut la 1 an, 9 luni, când a existat o fractură a femurului drept. Un an mai târziu - re-fractură a femurului drept, la vârsta de 6 ani - tibia dreaptă fracturi osoase, apoi femurul stâng, doar a avut 7 fracturi. Pacientul a fost sfătuit de către experți bine-cunoscut: GS Bohm, PA Herzen (a spus - "trăiesc mai mult de un an"), SM Spasokukotsky, ETC. Krasnobaev ( „de această boală nu are nume“), IG Lagunova, MK Klimov. In 1970 a aplicat la CITO și a persistat cu diagnosticul osteogenezei imperfecta, forma psevdosarkomatoznaya.
Pacientul este statura foarte mică (107 cm), cu dificultate la mers în cârje, el preferă să se mute pe o targa. Plângerile cu privire la volumul tot mai mare în coapsa dreaptă, este un oarecum alungit „pepene verde“ sus mută la pelvis, iar partea de jos se termină la genunchi. Acesta a fost mărit în volum, ca tibia și șoldul stâng. Mișcările în articulația șoldului drept este aproape nu a fost, iar pacientul nu ar putea produce toaletă dintre picioare, iar atunci când urinat urina care cade pe partea interioara a coapselor. Am făcut osteotomie subtrohanteriană a femurului drept, cu nu este nevoie de ciocanul, iar burghiul, care se află sub presiune de la mâini plonjat cu ușurință în os, reprezentând măduva gras, separate printr-un perete despărțitoare osoase subțiri. Produs osteotomie 3/4 diametrul femurului, și apoi repartizat la picior spre exterior și atele ipsos fixe. Clinic os patologic schimba impresia de înmugurire grăsime de măduvă osoasă și subțierea osteoporotic țesutului osos: rar atrofica os trabecular.
Tratamentul. În prezent, a acceptat faptul că, în toate formele de tratament, dar au prezentat osteoporoza vitamina D3, chelatorii (ksidifonom și colab.), Bifosfonați, gluconat de calciu, glicerofosfat, săruri de magneziu, potasiu. Mai puțin frecvent aplicat tratament cu ulei de ficat de cod, vitamina D2, hormoni anabolici, iradiere cu raze ultraviolete [Volkov MB Nefed'eva NN 1974]. Mai răspândită și da un tratament efect, dezvoltat în 1984 NA Papetărie sub formă de circuite, și timp de 12 luni (STH 4 unități de 3 ori pe săptămână pentru 1 și 9 luni 3-7,5 calcitrine UI pe zi, pentru lunile 2 și al 10-lea; vitamina D2 - 9 si 12 luni; oksidevit (vitamina D3) și 1 - 1,5 mg pe zi - a 3, 4 si 11, 12 luni; Festalum, panzinorm, gluconat de calciu , fitin, amestec citrat, vitaminele a, E, electroforeza cu săruri de calciu, terapie de masaj). Potrivit AP Atentă și colab. (1988), acest tratament conservator a dat rezultate pozitive la unii pacienți au întrerupt fracturi ale oaselor lungi, și a efectuat un tratament preoperator posibil să se îmbunătățească rezultatele operațiunilor. Astfel, tratamentul conservator cu vitamina D3 si alte medicamente trebuie efectuate la toți pacienții cu ND.
Tratamentul conservator al fracturilor in acest grup de pacienți este destul de o provocare, deoarece unele dintre aceste fracturi apar frecvent și sunt uneori multiple. Este necesar să se utilizeze toate metodele disponibile de tratament, și, uneori, a pus indicațiile pentru intervenție chirurgicală.
Dată fiind crescut fragilitatea oaselor, unele ortopedice efectuate pentru corectarea deformării osteoclasis pe partea de sus deformare curbură corectarea și membrelor fixe ipsos turnate sau tracțiune.
Tratamentul chirurgical a fost efectuat la pacienți individuali în 40-50-e. FR Bogdanov (1945) a produs un osteotomia segmentară și aplicat la pinul său de fixare intramedular propuse. TS utilizarea Zacepin a geterokosti și ace de metal. In 1964, MV Volkov a sugerat ca transplanturi alogenice intramedular de fixare, apoi a dezvoltat o metodă care cuprinde decorticare deformat os segmentară osteotomie si plastic folosind alogrefe de tip „poponari“. Aceasta tehnica sa dovedit a fi foarte eficiente transplanturi, alogenice in timp ce tesutul osteogenic soldered si reconstruit treptat.
43 de astfel de pacienți care au avut un total de complexitate 91 interventii chirurgicale efectuate in departamentul de chirurgie condus de manufacturat nostru. Ortopezi implicat în tratamentul operativ al pacienților cu DAR, este necesar să se ia în considerare modificările survenite în scheletul pacientului și în funcție de aceasta pentru a pune sarcini chirurgicale, să dezvolte un plan și alege tratamente. Am observat diferite forme clinice și de a le oferi subdivizate în următoarele grupuri.
S.T.Zatsepin
patologia osoasă Adult