ENDOMETRIOZEI și infertilitate
In prezent, endometrioza este recunoscuta ca fiind una dintre cele mai comune boli ginecologice asociate cu infertilitate. Printre femeile fertile diagnosticate cu endometrioza la aproximativ 6-7%, în timp ce în rândul pacienților care suferă de infertilitate, frecvența poate ajunge la 20-48%.
Etiologia și patogeneza de infertilitate in endometrioza
Prin motivele probabile ale infertilitatii in endometrioza includ următoarele:
- infertilitate tubara: organic - în încălcarea anatomie tubare cauzate de procesul de endometrioza; funcționalitate - datorită efectelor asupra tuburilor uterine ale mediatorilor inflamatorii si citokine produse in heterotopii focare de endometrioză, și pe fondul dezechilibru hormonal (hyperestrogenia relativ constantă în combinație cu deficit de progesteron în faza a 2 a ciclului), care însoțește endometrioza;
- infertilitate peritoneal - apare endometrioza când aderențele în pelvis influențate de aceiași factori (inflamație locală în heterotopii endometrice) ca infertilitate tubara organice;
- endocrine infertilitate (anovulație, sindromul LPI Iuțeală foliculo neovulirovavshego în mijlocul axei de funcționare necorespunzătoare „hipotalamo-hipofizo-ovarian“) - este determinata de insotire de dezechilibru endometrioza steroizi de sex feminin sexuale (creșterea absolută sau relativă de estrogen) și potențării formarea prolactina violeze reglarea gonadotropin funcției ovariene;
- răspunsurile imune care provoacă inhibarea procesului de implantare blastocist in endometru sau înfrângerea macrofage sperma activat.
In plus, infertilitate în endometrioza într-o anumită măsură, contribuie la disfunctii sexuale din cauza dispareunie severe, impiedicand viata sexuala regulata si / sau furnizarea de un raport sexual complet.
Pacienții cu endometrioza la apariția sarcinii ei observă o tendință de creștere a frecvenței de avort spontan la începutul sarcinii. Este posibil ca acest lucru se poate datora activării funcției miometru contractile induse de prostaglandine derivat F2, deoarece aceste prostaglandine sunt produse intens în zonele de inflamație în zona heterotopii endometrioide. Mai mult, deoarece endometrioza suficient de multe ori este IDLF insotita (cm. Mai jos), de asemenea, crește riscul pierderilor de reproducere precoce si frecventa de infertilitate secundara.
Cea mai evidentă cauza de infertilitate in endometrioza tubare - heterotopii de germinare în lumenul lor. Astfel observat îngroșarea difuză a peretelui tubului și îngustării lumenului până când are loc, de asemenea, ocluzie completă distrugere ampullar și departamentele istmikoampulyarnogo care creează un obstacol de netrecut pentru trecerea gârneți masculini la nivelul trompelor uterine. Trebuie remarcat, totuși, că implicarea izolată a endometriozei a trompelor uterine sunt extrem de rare și, prin urmare, o cauză majoră a obstrucției anatomice a trompelor uterine este obliterarea lor pe fundalul adeziuni în pelvis. Aderențele și aderențe în sterilitate peritoneală nu poate fi însoțită de ocluzie a trompelor uterine, cauzand infertilitate alte cauze.
Se crede că infertilitatea periovarialnye în aderențe peritoneale pot împiedica ruperea pereților folicul preovulatorie și / sau inhibă trecerea unui ovul din ovar la trompele uterine ampullar separate.
Dezvoltarea asociată cu aderențele peritoneale in endometrioza TNB provoacă o reacție inflamatorie cauzată de sângerare periodică în heterotopie menstrualnopodobnoe endometrioză și acumularea în exsudatul țesut seroznogemorragicheskogo promovarea depunerilor de fibrină a maselor mari. Astfel fibrinolizei este slăbit din cauza condițiilor de hipoxie observate în inhibarea formării activatorului plasminogenului și scăderea producției de plasmină. hipoxie permanentă tulburări microcirculației datorită microthrombogenesis provocate pe fondul depunerilor de fibrină în exces sprijină sistemul fibrinolitic condiție stringență și promovează astfel o acumulare de fibrină și progresia aderențelor, care determină TPB.
În unele cazuri, obstrucție tubară poate fi de natură pur funcțională în endometrioza. Este cunoscut faptul că activitatea fiziologică (tonul natura și orientarea contracții musculare), trompe uterine se corelează cu secreție ciclică de steroizi sexuali. Într-un ton și excitabilității normale țevi în faza foliculară a ciclului a crescut dramatic, în timp ce în faza Iuțeală acestea sunt reduse și, astfel, a înregistrat val reducere properistalticheskuyu progresează de ou la uter tubului fiolă. Potrivit observațiilor de diferite cercetători, fiecare al doilea pacient cu tuburi activității contractile anatomică registru diskoordinirovannuyu endometrioza si permeabilitatea trompelor uterine. Motivul pentru acest lucru poate fi un dezechilibru de steroizi sexuali, constand in endometrioza tipic bazal estradiol absolut sau relativ hyperestrogenia și vârf de emisie în faza Iuțeală și dezechilibrul în formarea de prostaglandine, oferind pe trompelor uterine ca spasmodic (F2α), și un efect relaxant (E ).
In endometrioza concentrație relativ ridicată estradiolul bazale poate fi legată de faptul că implanturile endometriale posedă (spre deosebire de endometru normal) a crescut activitatea aromatazei, mecanismele FSGzavisimymi insuficient controlate. Aromataza - o enzima care promovează formarea de estrogeni din androgeni - în principal androstendion și estrona dintr-o mai mică măsură, de estradiol de testosteron. În mod normal, monitoriza activitatea aromatazei mai multe mecanisme de care, în cererea de a ovarelor este reglementarea cea mai importantă realizată de FSH. Prin urmare, la femeile sănătoase de vârstă reproductivă în fundalul unui nivel relativ scăzut de FSH în faza timpurie a punctului ciclului follinovoy și o concentrație relativ scăzută de estradiol, din cauza unei scăderi a activității aromatazei în ovare.
La pacienții cu endometrioză în faza foliculară timpurie, deși la fel ca și la indivizii sănătoși, valorile FSH, nivelurile bazale de estradiol este mai mare ca urmare a activității crescute a aromatazei in implanturi endometriale. Nivelurile ridicate de activitate aromatazei în focarele de endometrioza poate fi menținut un efect asupra enzimei prostaglandin E format intensiv sub influența anumitor citokine (1p, opuholeyα factor de necroză), intens sintetizat în zona inflamației în focarele de endometrioza stimulare. La rândul său, creșterea locală de estradiol și estronă, determină creșterea activității de aromataza, de asemenea, contribuie la creșterea formării de prostaglandine E. Acest proces oferă o auto-întreținere a crescut producția de estrogeni în focarele de endometrioza și, de fapt, face independent de fluctuațiile ciclice ale FSH care servesc în activator primar normale în activitatea aromatazei în ovare. Cele mai ample zona și profunzimea expresiei leziunilor endometriale, cu atât mai mult se manifesta descris procese.
Ceea ce sa întâmplat în ultimii ani, elucidare de semnificație patologică a abaterilor (creștere) a activității aromatazei și induse de această enzimă absolută și / sau hyperestrogenia relative la pacientii cu endometrioza a cauzat argumente pentru utilizarea inhibitorilor de aromatază (anastrozol, letrozol) ca agenți antiestrogenice pentru tratamentul atat endometrioza si pentru recuperarea fertilității naturale în această boală. În România, aceste medicamente nu au devenit larg răspândită în practica clinică pentru tratamentul endometriozei este, cu toate că au o lungă perioadă de timp folosit ca un agent anti-estrogen în tratamentul tumorilor dependente de estrogen (anastrozol, letrozol).
Un dezechilibru de hormoni sexuali, care cauzeaza infertilitate tubară functionala se poate datora unor încălcări ale nivelului și secreția de gonadotropine. In endometrioza de localizare diferite pot fi observate insuficiente ascents LH de vârf, precum și emisia neselectivă a LH și FSH în faza Iuțeală, urmată de o tulburare a dinamicii normale a producției de hormoni ovarieni, cu preponderență producției de estrogen.
Pe lângă hyperestrogenia și alte gonadotropine dezechilibru condiție prealabilă pentru activitatea diskoordinirovannoy endometrioza tubare servește produse violare și relația dintre E și prostaglandine F2α, care se caracterizează printr-o creștere relativă efecte spastice ale prostaglandinei F2α. Motivul pentru acest lucru devine procesul inflamator în sine, care se observă un câștig al metabolismului acidului arahidonic și activarea formării tuturor claselor de prostaglandine în continuă schimbare proporții care nu corespund valorii specificație în condițiile lor fiziologice.
În unele cazuri (la date diferite, 3.5-37%) de infertilitate in endometrioza are originea în mod clar anovulatorie sau lpi este asociată, care este confirmat în funcția de evaluare ovulator și / sau măsurarea nivelurilor de progesteron în faza a 2-a ciclului. Un motiv probabil ca acest lucru poate deveni hyperestrogenia bazală provocate de activitatea de aromataza a crescut în țesutul endometrial. niveluri relativ ridicate de estrogen în prima fază a ciclului de feedback-ul determină fie inhibarea producției de FSH (încetinește maturarea foliculilor), sau contribuie la tendința de a LH prematură vârf (consecință este luteinizare neovulirovavshego folicul) sau însoțite oscilații haotice de FSH și LH (gonadotropine dezechilibru similare în faza a 2-a ciclului duce la NCL, caracterizată prin transformarea întârziată a endometrului dintr-o proliferare într-o fază secretoare în fundalul progesteronului relative edostatochnosti).
Nivelurile crescute de estrogen pot declanșa endometrioza și hiperprolactinemiei observate la unii pacienți. hyperestrogenia Comunicarea cu hiperprolactinemia este confirmată prin observații experimentale a arătat că estrogenii pot crește secreția de prolactină, nu numai stimularea prolaktofory în glanda pituitară, dar prin blocarea secreției de dopamină și agoniști ai acestuia. La rândul său, apare pe un fundal de endometrioza hiperprolactinemia poate avea următoarele efecte.
- Sub influența unui exces de prolactină este inhibat efectul gonadotropinelor asupra steroidogenezei în ovare datorită legării competitive a receptorilor prolactinei pentru FSH și LH. În endometrioza, în acest caz, într-o măsură mai mare va slăbi produsele de progesteron, ca nivelul de estrogen rămân relativ ridicate datorită activităților lor de formare continuă în heterotopie endometrioide sub influența aromataza. Acest mecanism este o condiție evidentă pentru NCL.
- Niveluri crescute de prolactină inhiba functia gonadotropinsekretiruyuschuyu pituitare prin blocarea secreției spontane a vârfului LH. Consecința acestor modificări devine anovulatie cronica.
- Prolactina in exces reduce sensibilitatea la estrogeni hipotalamus, ceea ce duce la o perturbare tsirhoralnogo hypothalamic ritm de secreție GnRH, adică la gipotalamogipofizarnoy disfuncție, efectele care pot fi atât anovulatie cronica si LPI. In plus fata de infertilitate in endometrioza, unii cercetători au descris mecanismul probabil și se adaugă teorie mai imun. Conform conceptului de infertilitate imunologice in endometrioza, aceste procese imunopatologice pot fi observate în fundalul acestei boli.
- produși de degradare tisulară formate în timpul transformării ciclice a endometrului, sunt scoase complet din organism (în mod normal eliminarea lor prevede respingerea mucoasei in timpul menstruatiei) si fagocitate de macrofage tisulare și rezorbtsiruyutsya endometrioza înconjurătoare. Acest lucru contribuie la inducerea răspunsurilor autoimune împotriva țesuturilor endometriale care conțin astfel de macrofage. Consecința impactului autoanticorpi poate fi deteriorarea aparatului receptor al endometrului, care prevede nidația unui ovul fertilizat.
- În condiții inflamatorii produse la nivel local substanțe biologic active și citokine activate macrofagelor peritoneale, care împiedică implementarea funcției de spermă datorită fagocitoza și / sau inactivare mediatori citotoxici lor.
Diagnosticul Infertilitate de endometrioza
Tratament de infertilitate in endometrioza
Abordarea modernă a tratamentului infertilitatii in endometrioza genitale externe este încercarea inițială de a restabili fertilitatea naturală folosind mijloace (chirurgicale și / sau hormonale) utilizate pentru tratamentul endometriozei și complicațiile sale (anemie, durere). Acest lucru va oferi, de asemenea, eliminarea comorbiditate însoțitoare endometrioza (de exemplu, tulburări ovulatorie, aderențele peritoneale, etc.). În timp ce va continua timp de 1-2 ani de infertilitate pe fondul unei astfel de terapie este recomandat pentru a comuta la tratamentul cu FIV. pacientii infertilitate mai vechi de 38 de ani de FIV ar trebui sa fie administrat imediat, cu indiferent de forma și severitatea procesului de endometrioza. Deoarece nici o metodă alternativă de a depăși infertilitate FIV recomandată inițial pacienții infertili cu adenomioza, endometrioza si retrotservikalnogo gradul IV endometrioza peritoneală (cm. Mai jos).
În tratamentul chirurgical al endometriozei peritoneale metoda de selecție și de acces la casele de heterotopice depinde de localizarea și prevalența procesului patologic. În principal pentru intervenții chirurgicale folosind laparoscopie, dar in forme severe de endometrioza si aplica de acces laparotomie.
In timpul identificarea organelor genitale externe chirurgie laparoscopica (peritoneal) gradul Endometrioza I-II suficient endometrioza diatermogoagulyatsii intraoperator fără terapie hormonală ulterioară. Pentru genitale externe endometrioza nivel III, după corecția chirurgicală (laparoscopie sau laparotomie de acces) prezinta utilizarea de terapie cu hormoni pentru mai putin de 3 luni și la pacienții care nu mai vechi de 38 de ani. Terapia hormonala este un agonist GnRH sau danazol. Formulările agoniști ai GnRH sunt utilizați într-o cantitate de cel mult 3 injecții. Danazol este administrat într-o doză de 40 mg / zi, într-un mod continuu nu mai mult de 3 luni.
După efectuarea unui tratament chirurgical al endometriozei peritoneale este posibilă recuperarea fertilității naturale în termen de 1-2 ani. În această perioadă, este recomandabil să se efectueze o inducție controlată a ovulației pentru a crește frecvența de cicluri ovulatorii. În absența sarcinii într-un termen specificat trebuie să fie menționate pentru programul FIV.
Diagnosticat laparoscopie externe endometrioza genital IV este o indicație pentru gradul de utilizare non-alternativă a ECO, adică la acest nivel de severitate a rezultatelor endometrioza proces de tratament chirurgical (efectul asupra fertilității naturale) nici o urmă.
În prezența endometriozei infertil pacientului (ciocolată) chisturi ovariene funcționează operațiuni ieftine, punerea obiect de a elimina chisturi cu leziuni minime la nivelul tesuturilor sanatoase ovarian. În prezent, suntem o discuție despre necesitatea rezecția chisturi ovariene endometrioide cu mici, deoarece astfel de operațiuni sunt ineficiente pentru recuperarea fertilității naturale și, astfel, va avea în mod inevitabil un impact negativ asupra rezervelor foliculare ovariene. Aceasta din urmă poate fi un obstacol semnificativ pentru utilizarea cu succes ulterioară a FIV la pacientii cu endometrioza numit după o încercare nereușită de a restabili fertilitatea naturală.
Atunci când sunt combinate la pacienții cu infertilitate externă (peritoneală) și tactici endometrioză interne ale pacientilor pentru a realiza o sarcină spontană este aceeași ca și în cazul în care acestea au doar endometrioza genitale externe. Cu ineficacitatea un astfel de tratament a pacienților este direcționat spre FIV. Infertilitatea asociată numai cu adenomioza, pacienții FIV a recomandat initial, deoarece restaurarea fertilității naturale endometrioza interne folosind un tratament hormonal sau EndoSurgical apare nepromițătoare.
În mod similar, ECO ca nici o modalitate alternativă de a depăși infertilitate recomandat initial la pacientii cu infertilitate si retrotservikalnogo endometrioza. Tratamentul de fapt foarte retrotservikalnogo endometrioza, atribuie sarcina de a elimina durerea si disfunctii ale organelor adiacente, este destul de lungă și complexă, și, astfel, au practic nici un efect asupra probabilitatea de recuperare a fertilității naturale. Prin urmare, tratamentul hormonal și / sau chirurgicală a manifestărilor clinice ale endometriozei retrotservikalnogo adecvate pentru a începe numai după aplicarea FIV.