O întrebare frecventă pe care am auzit de la medic la pacienții săi: „Cum de a trata metastaze?“. Din păcate, acest lucru este un complex și nu a rezolvat complet problema la intersecția de oncologie generală, neurochirurgie si radiologie. În Statele Unite, în fiecare an, la 170 de mii de cazuri noi de tumori cerebrale metastatic. Conform autopsiei de 24-45% dintre toți pacienții cu cancer au metastaze intracraniene.
Tumorile cerebrale primare (cancer cerebral) - un mare grup de cancer care isi au originea in creier sine tesuturi sunt rare, și nu foarte des metastaze. Un răspuns definitiv cu privire la patogeneza, etiologia si cauzele cancerului cerebral nu este prezent. Ei au cea mai mare parte apar la vârstnici, dar există o incidență semnificativă în rândul copiilor și adolescenților. Provocând factori pentru dezvoltarea pot fi atribuite la riscurile de mediu, fumatul, ereditatea, și altele. Eliminarea unei tumori pe creier la diferite stadii ale cancerului cerebral și nici nu garantează absența apariția în viitor a noi focare ale bolii in alte regiuni ale creierului.
Fundamental posibile patru metode principale de tratament metastaze cerebrale de cancer, care sunt utilizate singure sau în combinație unele cu altele. Să încercăm să descriem pe scurt avantajele și dezavantajele fiecăreia. Dar mai întâi să observăm un punct important în ceea ce privește diagnosticul preliminar. Metoda cea mai informativa pentru detectarea metastazelor intracerebral este imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a creierului cu îmbunătățirea contrastului. Încercările de a diagnostica o leziune metastatică a creierului, cancer cerebral, prognosticul dezvoltării sale pe baza de tomografie computerizata cu raze X sau RMN fără îmbunătățirea contrastului nu poate fi considerată completă. Cel mai bun caz, ei declară faptul diferitelor stadii ale cancerului cerebral, conjugat cu boala metastatica, dar în cele mai multe cazuri nu furnizează informații clare cu privire la exact numărul, forma și dimensiunea tumorilor maligne și a procesului de localizare (Brain Cancer fotografie 3).
Aceste date este extrem de important pentru a selecta strategia de tratament cel mai adecvat conceput pentru a opri răspândirea procesului de metastatice, pentru a realiza un control al creșterii tumorii, sau să-l puneți pur și simplu, atunci când a cerut pacienților să „vindece metastaze.“ Din păcate, în multe, chiar și cele mai importante institutii de cancer in intreaga tara, care este adesea neglijat.
1. intervenții neurochirurgicale. Justificată prin prezența unei singure metastaze (pdf) sau mai multe (2-3) este de obicei mare (câțiva centimetri) de tumori localizate în zone chirurgical accesibile și non-funcțional. Astfel, aproximativ 14% din cazuri, există o nouă apariție sau de creștere a avut simptome neurologice. În prezența volumului mare al tumorii, cauzând compresie a creierului dur, precum prezența edemului perifocal exprimat, eliminând tumori cerebrale (metastaze) ajută la îmbunătățirea stării pacientului și de regresie suficient de rapidă a edemului.
Probabilitatea de recurență a tumorii in domeniul de interventie chirurgicala - de la 10 la 50%. Valoarea mediana a supravietuirii in randul pacientilor care au suferit un tratament neurochirurgicale, variază în mod considerabil din cauza superiorității sale de diferite tipuri de tumori în serii diferite și, în medie 8-9 luni. Durata minimă de spitalizare atunci când se tratează chirurgical metastaze este de aproximativ 2 săptămâni. Factor care limitează posibilitatea intervenției chirurgicale, este prezența procesului tumoral activ in plamani si ficat (datorita riscului crescut de insuficiență respiratorie și hepatică în timpul funcționării și în perioada postoperatorie precoce) sau prezența altor boli concomitente severe (boală cardiacă ischemică, diabet decompensat etc. ) .. astfel chiar și atunci când îndepărtarea chirurgicală a metastazelor este de succes, ea joacă un rol paliativ.
Prezența multiple și / sau mici și / sau adâncimea metastazele cancerului de creier, în cele mai multe cazuri, este o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală.
2. Expunerea întregului creier (OBM). Un bine-cunoscut și disponibil pe scară largă metoda. Până de curând a fost practic singurul care a permis de a lupta cu leziuni cerebrale metastatice multiple. OBM efectuate în diferite moduri de fracționare, cel mai frecvent în doză totală focale (ODS) 20 Gy în 5 sesiuni, 30 sau 10 Gy în 15 ședințe sau 40 Gy în 20 de sesiuni. Cu toate acestea, creșterea SOD nu îmbunătățește prognosticul pentru viață, și o creștere a dozei la creier într-o singură sesiune (doză focală unică - ROD) crește riscul de acută (greață, vărsături, căderea părului) și amânat (tulburări de memorie, scăderea inteligenței) reacții post-radiații ( până la 40%). În legătură cu aceeași, OBM în majoritatea cazurilor se efectuează o singură dată în zhizni.OVM nu are alternative evidente cu multiple (mai mult de 10) metastaze, metastatic răspândirea membranelor cerebrale sau sisteme.Chasto ventriculare aplicate după îndepărtarea chirurgicală a tumorilor, pentru a reduce probabilitatea reapariției la locul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, în medie, de control al creșterii metastatice după OBM limitate la 4-6 luni, după care ambele posibile iradiați metastaze a continuat creșterea și apariția unora noi. concepție greșită comună, în special în rândul oncologi cu privire la fezabilitatea „preventiv“ OBM este acum considerat a fi controversat, și, de fapt, pot fi afișate numai în cancerul pulmonar cu celule mici. În același timp, unele tipuri histologice de cancer, de exemplu, melanom, cancer renal, sarcom - impermeabil la OBM. Astfel, OBM a fost și rămâne o metodă importantă pentru tratamentul paleativ al pacienților cu cancer cu leziune cerebrala metastatic
3. Chimioterapia. Utilizarea de medicamente toxice pentru celulele tumorale este o componenta importanta a tratamentului pacienților cu cancer. Cu toate acestea, leziunile cerebrale metastatic, capacitatea si eficienta acestui tratament drastic limitat de prezența așa-numitului bariera hemato-encefalică (BBB). Este un ultrastructura celular de separare medulla din fluxul sanguin. Scopul său principal - pentru a limita fluxul de la creier de diferite substanțe nocive, și pentru a evita contactul cu propriul sistem imunitar al organismului. Marea majoritate a medicamentelor moderne de chimioterapie, care sunt eficiente impotriva tumorilor extracerebrale primare, nu sunt în măsură să lucreze la metastazele lor în creier, deoarece nu traversează bariera hemato-encefalică. Aceste formulări care depășesc bariera hemato-encefalică și sunt utilizate în special în tratamentul primar intracerebral (non-metastazat), tumori nu sunt întotdeauna eficiente impotriva tumorilor metastatice. Dintre efectele secundare trebuie remarcat reacții frecvente, cum ar fi greață, vărsături, căderea părului, și, în cazuri mai severe - suprimarea hematopoietice a funcției măduvei osoase. În prezent, în curs de desfășurare, diverse studii și dezvoltarea de scheme de tratament chimioterapic metastaze intracerebrale, dar eficacitatea lor nu depășește 55-60%. Regimurile de tratament mai promițătoare implica utilizarea combinata de chimioterapie si radiatii intregului creier.
4. radiochirurgie stereotactica (SRS). Eficacitatea în creșterea metastazelor de control radiochirurgie o medie de aproximativ 92% (de la 82 la 100%), care poate fi comparat cu eficiența aplicarea combinată a chirurgiei ulterioare + OBM. În acest caracter histologica a tumorii și localizarea acestuia, precum și raportul la zonele funcționale nu este esențială. Creșterea deficitelor neurologice observate la doar 4% dintre pacienți. Mortalitatea din cauza nici un tratament. Valoarea mediana a supravietuirii de 10-12 luni. În acest caz, principala cauză de deces a acestor pacienți de multe ori nu sunt metastaze intracerebrale și progresia tumorii primare sau metastaze în alte organe. În acest context, trebuie subliniat în special importanța diagnosticarea și controlul tratamentul tumorii primare și a metastazelor extracerebrale, fără de care metastaze radiochirurgie din creier nu are prea mult sens. Cu acest scop, în cele mai multe cazuri de cancer de căutare convenționale - cu raze X piept, cu ultrasunete a abdomenului, ganglionilor limfatici. Dacă este necesar, confirma diagnosticul - tomografie computerizata a organelor interne și a altor metode. Recent, odată cu apariția de tomografie cu emisie de pozitroni. o oportunitate suplimentară de a detecta leziuni „silențioase“, dar utilizarea pe scară largă a acestei metode de diagnosticare este limitată de costul ridicat al cercetării și disponibilitate limitată (a se vedea lista de tomografie cu emisie de pozitroni).
Unul dintre principalele avantaje ale SRS în tratamentul metastazelor intracraniene este expunerea la radiații neglijabilă la nivelul țesutului cerebral sănătos, ceea ce face posibil, dacă este necesar, în mod repetat efectuarea acestui tratament, precum și OBM (de exemplu, apariția de noi metastaze). Este demn de remarcat faptul că printre experții încă nu există un consens cu privire la oportunitatea combinației obligatorii de CPX și OBM. Cei mai mulți cercetători spun că OBM la pacienții tratați anterior pentru „Gamma Knife“, nu a afectat în mod semnificativ de supravietuire. Deși există dovezi de îmbunătățire a controlului local al creșterii metastazelor intracerebrale prin combinarea CPX și OBM. De obicei, cantitatea de metastaze iradiate pentru o sesiune CPX nu depășește 10, deoarece în caz contrar, o utilizare mai sigură și mai adecvată a OBM.
Iradierea utilizate în CPX, în unele cazuri (aproximativ 7%) poate determina reacția locală post-radiație, care variază de la edem perifocal înaintea dezvoltării necrozei radiației într-o perioadă de câteva luni și mai mult CPX. În cele mai multe cazuri, aceste reacții sunt asimptomatice și nu necesită un tratament special. Cu toate acestea, aproximativ 5-6% dintre pacienții cu simptome de necroză radiații și tulburări neurologice cauzate de acestea, poate fi necesar o intervenție chirurgicală pentru a elimina focalizarea necrotice. Dezvoltarea reacțiilor post-radiații contribuie la dimensiunea mare a tumorii iradiate, precum și sensibilitatea individuală la radiații a substanței creierului.
„Gamma Knife“ - o metodă foarte eficientă de îndepărtare a metastazelor în creier (inclusiv multiple), mai ales la pacienții cu antecedente de statut de performanță. Radiochirurgia unice și multiple metastaze are ca scop, în primul rând, pentru a asigura controlul creșterii lor, menținând în același timp cea mai bună calitate a vieții pacientului în anumite situații, fiind o alternativa directa la chirurgie (cancer de creier fotografie 4. Posibilitatea de-o zi, un tratament ambulatoriu produce un câștig în timp, în cazuri când prezența metastazelor intracerebrale constrange politicii de tratament activ în ceea ce privește leziunile extracerebrale.