Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al cancerului gastric sunt operabile pentru a stabili un diagnostic de cancer gastric, precum și absența generală a contraindicațiilor pentru intervenție chirurgicală.
Gastrectomia cu produse oncologice - indepartarea completa a stomacului și toate zonele de metastaze regionale - in absenta celulelor tumorale de-a lungul liniilor de intersecție ale esofagului și duodenului (biopsie). Gastrectomie se realizează de acces abdominal sau combinat.
Indicații pentru acces abdominale:
1.lokalizatsiya creșterea tumorală exophytic sau tip mixt în treimea mijlocie a stomacului;
2.Press și învinge treimea distală și de mijloc, de mijloc și de sus a stomacului;
prejudiciu stomac 3.totalnoe;
tip 4.infiltrativny creșterii tumorii;
5.opuholi în treimea distală a stomacului cu metastaze în cardiac, dreapta și stânga gastro-glandei, splina, gastric la stânga și ganglionii limfatici pancreatice;
6.opuholi treimea superioară a stomacului cu metastaze în stomacali drept, glanda gastro-intestinal, piloric, pancreatic și a ganglionilor limfatici pancreatoduodenal superioare;
7.nedifferentsirovannye tumorii.
Indicații pentru acces combinat: cancerul de stomac pentru a răspândi la esofag. laparotomie folosit și toracotomie lateral stâng, produs în al șaselea spațiu intercostal, sau accesul prin Garlock.
Distal gastrectomie subtotală indicat în tip exophytic sau mixt al creșterii tumorii în treimea distală a stomacului I, II și III etapa (T1-4 N0-2 M0).
Gastrectomie. Operația se realizează, în general, de la verhnesredinnogo acces transperitoneală. comoditate maximă de funcționare este realizată prin stivuire corespunzătoare a pacientului. Masa Axis este ridicată în timpul funcționării trebuie pus pe 3-4 cm deasupra unghiul format de arcurile costale la limita dintre corp și procesul xifoid al sternului.
La pacientul de acces combinat este plasat pe partea dreaptă pentru antero-toracotomie stânga față-verso. Brațul drept întins înainte și stânga aruncă capul pe spate și fixat la stand. îndoit piciorul drept de la genunchi și șold articulațiilor, și stânga extins. Pacientul se află pe partea lui în urmă cu câteva zaprokinuvshis. masa de operație cu role trebuie să fie poziționat în raport cu punctul de intersecție liniei srednemyshechnoy cu linia de tăiat destinat spațiului intercostal.
Atunci când răspândirea la toracoinferioară tumorile esofagului ale stomacului începe operarea fie verhnesredinnoy laparotomie sau laparotomie cu o coasă și după efectuarea auditului rezolvat problema accesului combinat cu acces pentru Garlock - plus oblică toracotomie laparotomie în al șaselea spațiu intercostal pe stânga care traversează arcul costal; toracotomie stânga, în al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal și formarea anastomoza în cavitatea pleurală stâng.
Etapa inițială a operațiunii - inspecția cavității abdominale, în scopul de a stabili răspândirea procesului tumoral și posibilitatea efectuării unei gastrectomie.
Mobilizarea omentul și separarea acestuia de colon transversal începe cu disecția ligamentului gastrointestinal aproximativ în partea de mijloc a colonului. de captare și de ieșire la rana craniană de stomac, colon transversal este îndepărtat în direcția opusă. chirurg stângaci ia omentul și ieșirile-l la rana. ligamentului gastrointestinal este întins, iar straturile sale se intersectează în zona avasculară. Mobilează omentul la unghiul hepatic al colonului. Ruperea țesutului între fălcile omentul, atinge peretele duodenal. Direct din majoritatea bandaj de țesut pancreatic și trec vasele de glandei digestive drepte. Din intersecția piloric gastrointestinal și colonică, ganglionii limfatici pancreatici ligamentele unitate (piloric gastroepiploică dreapta, pancreatoduodenal superior) se extinde către porțiunea detașabilă a stomacului.
Apoi produc mobilizare la stânga jumătate din omentul la corzile gastrointestinale și splenice ce se extind în ea vasele gastrice scurte. vaselor gastrice scurte în timpul mobilizării marii curburi a stomacului lega direct din splină în ligamentul gastro-splenic. Mobilizarea mai mare curbura a stomacului disecției capătului din stânga al-esofagian gastric diafragmatic ligament fixarea fundusului gastric la diafragma.
Mobilizarea omentului mai mică. Etanșa cu cleme în părți separate de ficat si se intersecteaza. In pilorului ligat direct la artera gastrică dreaptă (o ramură a căptuși arterei hepatice). Produce Limfadenectomie deoarece navele hepatice.
Următoarea etapă - ligatura arterei gastrice stângă și vena. Toate ganglionii limfatici cu fibre de mobilizare și trecerea la stomac. Proximale omentulum ligaturat ramura ascendentă a arterei gastrice din stânga, apoi traversează dreptul ligamentului frenic-esofagian gastric si anterioara diaphragmatic ligament-esofagian semicerc, după care a esofagului abdominal devine disponibil pentru mobilizarea finală. Degetul lui tocit și să încercuiască în jurul lui purta un cauciuc cu bandă adezivă. Foarfece Cross Ambele nervului vag.
Pentru o mobilizare mai completă a esofagului și crearea de facilități în mediastin anastomoza-esofagian intestinal produc diafragmotomiyu sagital pe Savinykh. Uneori traversează GIL. gastrodiafragmatica și navele diafragmatice inferioare cusute.
RO-unitate de 40 la o distanță de 2 cm de pilor este cusută duoden, taie din stomacul ei. UO-40 aparat peste cardia și esofagul este cusut cruce. Stomac cu glande și ganglionii limfatici sunt eliminate.
Astfel, într-o singură unitate cu stomacul, glandele limfatici mici și mari sunt grupuri, care sunt situate de-a lungul vaselor hepatice, stânga, dreapta, artera gastrica scurt, stânga și arterele gastroepiploică dreapta. Duoden continuare suturată de Rusanov.
A doua etapă a operației - formarea ezofagoeyunoanastomoza.
Există mai multe zeci de moduri de a restabili continuitatea tractului digestiv după îndepărtarea stomacului, dar toate acestea sunt construite pe două principii de bază: ezofagoduodenostomii și esophagojejunostomy.
• ezofagoduodenostomiya directă primul produs cu succes de către Brigham în 1898, deși acestea reprezintă operațiuni „fiziologice“, dar punct de vedere tehnic într-un număr foarte limitat de pacienți, atât pe scară largă nu este primit.
• esophagojejunostomy „se încheie în alta“, cu anastomoza intestinale în conformitate cu Brown - cea mai comună metodă de reconstrucție după gastrectomie. Ca atare, operația a fost realizată pentru prima dată în 1917 SchlofTer g.
• esophagojejunostomy „end in alta“, cu anastomoze intestinale Roux a fost aplicat din 1947 la sugestia Orr. Cu această metodă creează mai puțin oportunitate de reconstrucție regurgitare de sucuri digestive în esofag.
Principalele tipuri de ezofagoeyunoanastomoza. În funcție de ce poziție este atașat la intestin în raport cu diametrul esofagian, distinge ezofagoeyunoanastomozy orizontală și verticală:
• ezofagoeyunoanastomoz orizontală „se încheie în alta“.
• Vertical ezofagoeyunoanastomoz „end de partea“ cu buclă aferente pentru a ascunde cusăturile de anastomoza (Hilarowitz, 1931).
• Vertical ezofagoeyunoanastomoz „capăt la părțile“, cu fixarea în intestine, situate de-a lungul suturilor sale esofagul speciale (cizme KP, 1946).
• invaginata anastomoza-esofagian enteric prin Davydov: la o distanță de 30-40 cm de ligamentul Treitz în jejun margine mezenterice impun 2 comune sero-muscular. Pe marginea protivobryzheechny și un perete posterior al esofagului impune în comun 3 sero-muscular. Reveal lumen. Formează șirul interior de suturi anastomotic. Doua suturi sero musculare rocker invagineze rând interioare de cusături în intestin de evacuare. Invaginație complet ultima suturi, acoperind peretele frontal al buclei anastomoza rezultat.
gastrectomie subtotală Distal. In practica oncologie subtotală distal gastrectomy metoda Billroth-II este cea mai comună operație. Revizia și mobilizarea gastrică produselor primare precum și în gastrectomie efectuat de accesul abdominal.
Mobilizare si omentul clipsare din colon transversal pentru a produce unghi drept cu ligatura arterei hepatice drept gastroepiploică și vena, iar stânga - navelor gastrice scurte.
Mobilizarea mica curbură a stomacului se realizeaza prin taierea mici glande direct din ficat. Departamentul de duoden inițială la o distanță de 1-1,5 cm sub pilor mobiliza, astfel încât întregul țesut cu ganglionii limfatici mutat la porțiunea detașabilă a stomacului. artera gastrica dreapta a fost legat și cruce direct din punctul de origine al arterei hepatice comune. omentum mici pentru a mobiliza esofag, lega și traversează ramura esofagian a arterei gastrice din stânga.
Ligatura arterei gastrice stanga si vena. Toate ganglionii limfatici cu fibra mutat la peretele stomacului. artera gastrica stanga a fost legat și transversală în evacuarea ei din trunchiul celiac.
Următoarea linie de gastrectomie programată. Prin curbură mică ar trebui să înceapă sub cardia. La limita de curbură mai mare de rezectie este situat la vasele gastrice scurte distale. Astfel, atunci când distal oncologică subtotală gastrectomy va fi eliminarea tuturor sigiliilor mici și mari (până la un nivel scurt al arterelor gastrice) sunt localizate cu ganglionii limfatici si vasele.
RO-unitate de 40 la o distanță de 1,5-2 cm de pilor este cusut duoden, disecată în continuare de Rusanov suturat. Conform gastric linia de rezecție de stomac cusute de curbură mici și mari, folosind aparate RO-40, medicamentul a fost îndepărtat și disecat. Impose cusături suplimentare sero musculare pe curbura mică a stomacului înainte de zona anastomoza dorită.
Următoarea etapă - formarea anastomoza între partea rămasă a stomacului și bucla jejunul tras prin fereastra din mezenterul colonului. Este un isoperistaltic și suturat la peretele posterior al bontului gastric lângă primele suturi sero-musculare, și apoi să impună o cusătură continuă pe partea din spate și partea din față a semicercul anastomoza și al doilea rând de suturi sero-musculare de pe peretele frontal al anastomozei. Consolidarea suturile ciot stomac în fereastra mezenterului de colon transversal, astfel încât anastomoza este situat sub mezenterului.
anastomozează modificare. După rezecția părții distale a continuității stomacului a tractului digestiv este redus într-una din următoarele două moduri: conectarea directă cu gastric duoden ciot ciot sau porțiunea inițială jejun.
Metoda Billroth-I (1881) - continuitatea tractului digestiv este redus prin conectarea cioturile stomacului și duodenului anastomoza „cap la cap“.
Metoda Billroth-II (1885) - bontul stomacului și duodenului suturi bontului bine închise, iar continuitatea tractului digestiv este redus prin anastomoze între stomac și jejunul inițial bontului. În acest aliment, ocolind duoden, jejun intră direct în.
angajați în prezent diferite modificări ale acestui proces:
1.Sposob Reichel-Polya (1908, 1911) - ciot duodenului a fost suturată și un ciot și stomacul nu a suturat pe întreaga lățime a anastomose lumen cu o buclă inițială de jejun trase prin gaura din mezenterul colonului.
2.Sposob Roux (1893) - bontului duodenal suturată strâns, iar buturuga anastomose stomacului cu capătul de descărcare al cross-jejun, conducând capăt al unei fistule în formă de U conectat cu capătul de descărcare al colonului cu 15-20 cm sub anastomoza gastro-intestinal.
3.Sposob Balfour (1917) - anastomoză gastro-intestinal este aplicat la o buclă lungă de jejun, adăugând mezhkishechnogo anastomoză de Brown.
4.Sposob Hofmeister-Finsterer (1896), sau Spasokukotsky-Finsterer (1914), sau Spasokukotsky-Wilms, este acum tot mai folosit în toate. Duoden este închisă ermetic. Stump stomac numai parțial închisă printr-o curbură mică și anastomose cu o buclă scurtă de jejun trasă printr-o gaură în mezenterul colonului transversal. Ceea ce duce la o parte de colon anastomoza suturat la cultul gastric de curbura mai mica. Acest lucru întărește cele mai slabe puncte de sudură anastomoza - la intersecția lor cu suturi bontului gastric și, în plus, a creat un fel de supapă, care împiedică curgerea conținutului stomacului în duoden.
Funcționarea în modificarea Billroth-I. Anii de experiență de chirurgi a arătat că:
Metoda 1.rezektsiya Billroth-I periculos;
2. Atunci când cancerul este mai puțin radicală;
3.sostoyanie pacienți după intervenție, nu mai bine decât după rezecție efectuate prin Billroth-II.
Funcționarea de alegere ar trebui să fie luate în considerare subtotală rezectie distala Billroth-II, pentru că această metodă nu este dificil punct de vedere tehnic, este asociat cu cel mai mic risc și vă permite să facă întotdeauna operația cea mai radical.
la anastomoză Necesită gastrectomia cu anastomoza prin suturarea cea mai raspandita in bontului stomac metoda jejun partea Billroth-II.
Anastomoza trebuie formate astfel încât să se asigure golirea stomacului prin bucla de evacuare a jejunului și pentru a preveni posibilitatea conținutului stomacului care intră în bucla aferentă. Conținutul duodenului trebuie să curgă liber în stomacul buclei aferente. MEETS mai complet aceste cerințe retrocolic anastomoza pe o buclă scurtă de jejun pentru a forma un fel de supapă prin suturarea la curbura mică a peretelui stomacului buclei aferente deasupra anastomoza (la Chamberlain-Finsterer).
O astfel de construcție a anastomoza are o serie de avantaje:
1.duodenalnoe conținutul pătrunde prin bucla care rezultă în stomac;
2.menshe posibilitate de tulburări de evacuare;
3. Atunci când o buclă scurtă de evacuarea din duoden are loc în mod liber și nu există nici o stagnare a conținutului (condiții pentru vindecarea bontului duodenului sunt mai favorabile decât la anastomoza pe o buclă lungă).