Cartea oferă o descriere generală a clasificării și modul în care neognestrelnyh și răni prin împușcare. Punctele de vedere moderne pe balistica rănilor, reacțiile locale și generale la prejudiciu. Caracteristicile de arme de foc moderne și leziuni miniere explozive. Un capitol separat este dedicat problemelor specifice de diagnostic și tratament al leziunilor craniului, piept, răni thoracoabdominal, leziuni ale sistemului musculo-scheletice, precum și principalele vasele de sânge și nervii periferici. O atenție deosebită este acordată infecțiilor plăgilor (gangrenă gazoasă, infecție respingător, tetanos, sepsis și altele.), Metode pentru diagnosticarea, tratarea și prevenirea. Pentru a examina problema îngrijirii medicale în evacuarea medicală a etapelor răniți, precum și problemele de expertiză militară-medicale și medico-muncă.
Cartea este recomandat pentru studenții facultăților medicale ale institutelor medicale, departamentele de formare a studenților la medicină, stagiari medicale, rezidenti, tineri chirurgi.
Carte: Răni. Tratamentul și prevenirea complicațiilor. manual
infecție clostridiană anaerob
infecție clostridiană anaerob
Anaerobă infecție clostridiană (sinonime: .. gangrenă gazoasă, abces gaz, edem malign etc. - mai mult de 70 de titluri) cauzate de anaerobi patogeni. Se caracterizează printr-o necroză tisulară care începe rapid și înmulțire, dezintegrarea lor, de obicei, cu formarea de gaze, intoxicație severă și absența totală a fenomenelor inflamatorii caracteristice.
infecție First clostridiană anaerob este menționată în scrierile lui Hipocrate, Galen, Ambroise Pare. Descrierea clasică a ei ca „cangrena mefiticheskaya“ a dat N. I. Pirogov în timpul Războiului Crimeei din 1854-1855. În „Principiile de Chirurgie Generală domeniul militar“ NI Pirogov a scris că „primul semn al ostroseroznogo tranziție și purulentă se infiltreze în cangrenă au pocnituri (jumări), perceput sub piele.“
Pathogen anaerobă infecție clostridiană (Cl. Perfringens) a fost deschis și Welch Pattolom 1892 in Georgia (vezi. Col. Incl. Fig. 7).
În timp de pace, infecția anaerobă clostridiană este rară, astfel încât materialul statistic de bază este de război, și depinde de nivelul de sprijin medical, starea de evacuare, timpul activităților de prevenire și calitatea ingrijirii chirurgicale. Frecvența variază de la 0,5% până la 15,0% din mortalitatea totală de 12-50%.
În timpul luptelor de la lacul Khasan (1938) infecție anaerobă clostridiană a fost de 1,5%; în Mongolia Khalkhin Goal (1939) - 1,4%; în timpul conflictului sovieto-finlandez (1939-1940 gg.) - 1,25% [Ahutin M. N. 1942].
termene de ajutor afectează incidența infecției clostridiene. Astfel, în timpul al doilea război mondial, printre soldații americani care au suferit un tratament chirurgical primar, în prima zi după prejudiciu, rata a fost de 8%. Forțele armate franceze în tratamentul chirurgical al rănilor în primele două zile - 13%. A (făcut 3-4 zile după tratamentul chirurgical al plăgilor) printre POW răniți germani - 51% [Langley 1945].
În Marina în timpul al doilea război mondial este o complicație a avut loc numai în acele cazuri în care răniții au primit instituțiile medicale de aterizare.
infecție clostridiană anaerobic apare la 58-77% din cazuri cu leziuni ale extremităților inferioare. Foarte des se dezvoltă în fracturile provocate de gloanțe ale femurului (35-46%) (a se vedea. Col. Incl. Fig. 8) și tibia (27-35%). Conform DA Arapova (1943), infecția a fost detectată în 55,3% din cazuri cu gloanțe răni și 83,0% - de schije.
Agenții infecțioși - patogen Clostridia de spori. Toate acestea - tije Gram-pozitive. Ele sunt de aproximativ 90 de specii. Potrivit lui M. I. Kuzina, infecțiile clostridiană majoritatea altor patogeni anaerobi sunt „grupul de patru“: Cl. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum, CI. histolyticum.
Cl. perfringens este de 6 tipuri. Ele produc 12 toxine și enzime diferite. Tipul A - o toxină (Lecithinase C), având proprietăți necrotice, nevroliticheskim și hemolitice și să joace un rol major în patogeneza gangrenă gazoasă.
• CI, oedematiens 4 tipuri și 8 specii produc toxine și enzime. Miezul este o toxină, care este un puternic capilar otravă, permeabilitatea vasculară invazivă și ducând la formarea țesutului subcutanat și edem muscular.
• CI, septicum distinge două tipuri - A și B. Ele formează cel puțin 4 toxine care posedă proprietăți gematoksichnym. Toxinele cauzează edemul sangeroasa rapid repartiției cu impregnare seros-hemoragică a tesutului fibre si musculare.
• CI, histolyticum produce o toxina, proteinaza, mușchi topi fibrinolizinei capabil, transformându-le în masă amorfă care seamănă cu zmeură jeleu.
habitat natural este anaerobii umane ale intestinului, animale (mai ales ierbivore), în cazul în care acestea sunt materii fecale, intră în pământ.
Factorii care contribuie la dezvoltarea infecției anaerobe clostridiene pot fi împărțite în locale și generale.
Locale includ: șrapnel și răni bullet proiectile de mare viteză moderne vatamatoare, provocând o cantitate mare de tesut necrozat; bullet orb și răni de șrapnel, sol contaminat, rănit cu leziuni ale pelvisului, femurului și tibiei.
mare influență asupra incidenței infecției anaerobe clostridiene au un tratament chirurgical defect și incapacitatea de a asista răniți.
Factori comune includ: pierdere de sânge, șoc, foame, hipotermie, oboseala, deficit de vitamina.
De o mare importanță în dezvoltarea infecției anaerobe clostridiene are aerobi și simbioză cu alți agenți patogeni care pot usilivat'ih virulenta si afecta foarte mult procesul de rana. Aeron, absorbind oxigen si de a crea condiții pentru dezvoltarea bacteriilor anaerobe. Spread de contact are loc, rute lymphogenous sau hematogene.
Toxinele provoca spasm și apoi stază în vase mici și paralizie, care, la rândul său, duce la țesuturi anemizatsii mai mari.
In 1962 McLenan a propus să împartă infecția anaerobă clostridiană prin natura cursului clinic pe:
• clostridiană necrozantă miozita.
Clasificarea a fost adoptată în țara noastră, a propus în 1951 A. N. Berkutovym. Această clasificare ia în considerare viteza de propagare a procesului, tabloul clinic și morfologică și caracteristici anatomice:
• Timpul de apariție:
- forma lent progresivă.
• Conform tabloului clinic și morfologic:
• Conform caracteristicilor anatomice:
Tabloul clinic, diagnostic. Atunci când forma fulgere după numai câteva ore de la traumatism dezvoltat complicații severe care duc la moarte în termen de 1-2 zile.
La primele semne de forma rapid progresiva a bolii apar nu mai devreme de 24 de ore (de obicei 2-3 ore) și mor în decurs de 4-6 zile.
Atunci când sunt detectate formă lent progresivă a primelor semne sau după 5-6 zile, iar moartea poate să apară în decurs de 2-3 săptămâni.
La începutul bolii este marcată agitație prejudiciată, logoree, anxietate. semn patognomonic este ritmului cardiac crescut la 120 bătăi. / min, temperatura corpului variază între 38-39 ° C.
Durere în rana sunt una dintre cele mai vechi și mai persistente simptome. Drogurile nu ajuta răniții se plâng de un sentiment de plenitudine sau de compresie severă în sos. Pentru a monitoriza creșterea edemului NN Burdenko și AV Melnikov oferit supraveghindu fir de mătase la nivelul membrelor și de gradul său de inserție judecător pentru a crește edemul. Cu toate acestea, această caracteristică este dificil de recunoscut semnificativ, deoarece relevă și în fracturile cu un edem traumatic cumulativ, în plus, duce la pierderea de timp.
Această perioadă este însoțită de semne de intoxicație. La o examinare a prejudiciului poate fi detectată crepitus și sunet timpanic ridicată (vezi. Col. Incl. Fig. 9). În etapele ulterioare pe care le primește sclerotica subikterichnost lumină din cauza hemoliza eritrocitelor. La apariția intoxicației severe, apare euforie, schimba fata de tipul estompează hyppocratica.
Circumferința plaga poate fi detectată pete de diferite culori, maro, maro, albastru, verde (a se vedea figura 10 inclusiv col ....). Aceste pete sunt rezultatul impregnării hemoragică a țesăturilor și culoarea lor se schimbă în funcție de gradul de extravasates descompunere anaerobă. pete de culoare a fost cauza diferitelor tipuri de cangrena de gaz, „Brown abces“, „halbă de bronz“, „abces albastru.“
Aspectul plăgii depinde în primul rând de dimensiunea sa. Într-o rană mică poate fi remarcat lipsa de descărcare, care poate fi caracterul sângeros și uneori înspumat (vezi. Col. Incl. Fig. 11).
Când rana de muschi de dimensiuni considerabile devin ceroasă, și la o dată ulterioară - gri ( „preparate din carne“).
În cazul în care defectele majore ale pielii și fascia poate fi văzută ca mușchii umflați umflatura de rana. Această așa-numitul A. F. Berdyaeva simptom (vezi. Col. Incl. Fig. 12).
In toate formele de infecții ale țesuturilor anaerobe clostridiană devin aspectul lipsit de viață, acoperit cu un dram de culoare murdar-gri, cantitatea de descărcare este redusă. Muschii au o culoare plictisitoare, lipsa de elasticitate, fragil, golit de sânge.
Radiologie este o metodă valoroasă pentru a detecta o astfel de cantitate mică de gaz, care nu poate fi determinată prin percuție și palpare (Fig. 24). spațiu de acumulare de gaze care amintește de un model de fagure de miere.
diagnosticare bacteriologice bazate pe identificarea unui număr mare de „bețe brute“, în mușchi. Eșantionarea se efectuează în absența oxigenului.
A. P. Kolesovym și AV Stolbov a dezvoltat o nouă metodă de diagnostic rapid (1988) - bacterioscopia. Răspunsul poate fi obținut în termen de 30-40 de minute după eșantionare.
Tratamentul. Tratamentul infecției anaerobe clostridiene ar trebui să fie cuprinzătoare. terapii de conducere - chirurgie. Atunci când tratamentul conservator al tuturor victimelor mor.
Fig. țesuturilor moi 24. Free umăr gaz (radiografice)
Tratamentul trebuie să fie direcționate către:
• suprimarea activității vitale a agenților infecțioși;
• îmbunătățirea rezistenței microorganismelor;
• eliminarea modificărilor patogene cauzate de boală.
Tratamentul chirurgical este format din trei tipuri de intervenții chirurgicale.
1. disecție extensivă a tesuturilor bolnave de secțiuni „lampasnyh“ cu deschidere teci fasciale. Aceste incizii efectuate în timpul celui de la 37% din leziuni (vezi. Col. Incl. Fig. 13).
2. Excizia mușchilor afectați și a altor țesuturi au fost efectuate în 8% din răniții.
3. amputarea membrelor și dezarticulare sunt forțate măsuri pierderile de propagare (vezi. Col. Incl. Fig. 14 Fig. 25).
Indicațiile pentru amputare următoarele complicații pot include:
a) principalul prejudiciu navei;
b) fractură împușcătura cu mare distrugere a osului și țesuturilor moi;
c) înfrîngerea totală a întregului segment membrelor, răspândirea amenințării trecerii la trunchi;
d) eșecul operațiunilor care economisesc potasiul precedente.
In timpul amputarea al doilea război mondial a fost realizată în 45% dintre răniți, iar 37% au fost făcute în ziua morții sau cu o zi înainte.
intervenție operativă pentru gangrenă gazoasă tamponada vrac trebuie să se termine cu o soluție de apă oxigenată, permanganat de potasiu. Rana a fost lăsat larg deschisă. tesuturi moi infiltrat cu soluții de antibiotice. Un defect la nivelul membrelor ar trebui să fie bine imobilizat. Cel mai bun rezultat dă administrarea intramusculară a clindamicinei la fiecare opt ore de la 300-600 mg, metranidazol până la 1 g pe zi. furnizarea de antibiotice în acest caz considerat doxiciclină carbapenemic (100 mg, de 2 ori pe zi / in), cefoxitin (2 g / la fiecare 6 ore).
Fig. 25. leziuni multiple ale cavității abdominale a coapsei stâng cu dezvoltarea organelor interne clostridiană infecție eventrație dezarticulație șold de sold (de EA Reșetnicov)
In ultimii ani, terapia cu oxigen hiperbaric a fost folosit cu succes în tratamentul infecțiilor anaerobe. Motivul pentru scopul său este acțiunea antibacteriană a hiperoxiei și hipoxie, în prezența bolii clinice. poate fi recomandată următoarea schemă de tratament (tabelul. 2).
Tabelul 2. Planul de tratament
Prevenirea infecțiilor anaerobe este redus la o serie de activități: lupta cu șoc hemoragic traumatic, și, eventual, mai devreme si tratament chirurgical radical primar, imobilizarea membrului afectat, utilizarea antibioticelor.