I. Anatomia chirurgicală a herniilor ombilicale la adulți
II. Clinica Hernia ombilicala la adulți
III. Strangulată hernie ombilicala la adulți
IV. Operații de bază utilizate în tratamentul herniilor ombilicale.
Herniile ombilicale apar predominant la femeile cu vârsta de peste 30 de ani. În observațiile clinice au fost 193 de femei (88,4%), bărbați - 24 (11,6%). La vârsta de 40 ani au fost 50 de pacienți de la 41 la 50 de ani - 61, de la 51 la 60 de ani - 48 de ani, peste 60 de ani - 58. 68 pacienți au avut forme complexe de hernie ombilicala: vast, imens si recurente.
I. Anatomia chirurgicală a herniilor ombilicale la adulți
La inima apariției herniilor ombilicale la adulți sunt, pe de o parte, defectul structurii anatomice a inelului ombilical, celălalt - factorii care cauzează o creștere a presiunii intra-abdominale și întinderea peretelui abdominal anterior.
hernii adulți sunt împărțite în mod direct și oblice. Hernia ombilicala directe apar atunci când istonchonnoy fasciei transversalis în inelul ombilical. In astfel de cazuri, în interior, respectiv bombat peritoneu inel ombilical, localizat în țesutul subcutanat al peretelui abdominal la calea cea mai scurtă. hernie ombilicala Oblic formată în acele cazuri în care fascia transversal este ingrosata inel corespunzător ombilicală. În aceste cazuri, începe proeminența ernie să fie format deasupra sau sub inelul ombilical, sac herniar creșterea presiunii abdominale trece între fascia transversalis și linia albă de stomac, formând un canal de așa-numitul ombilicală și apoi iese prin gaura ombilicală în țesutul subcutanat al peretelui abdominal anterior. canal ombilicala scade treptat cu timpul, iar în cronica omfalocel dificil de distins de o hernie oblică dreaptă.
Chiar și cu hernii foarte mari herniar relativ mici și rareori ajunge la un diametru de 10 cm Este, pe de o parte, facilitează plasticul și pe de altă parte -. Este o condiție prealabilă pentru apariția unor complicații, cum ar fi obstrucție intestinală cronică, resturi de fecale, hernie strangulată.
Ernie au de obicei o formă rotunjită. Pentru hernii mari și abdomenul pendulare acestea sunt în partea superioară a hernia. Fascia și mușchii în zona inelului herniar și în regiunea epigastrică adesea subțiat, atrofica, fibre a fost. Trebuie avut în vedere atunci când aleg o metodă și o metodă de operare.
sac herniar hernii ombilicale pielii acoperite, țesutului subcutanat, și transversal fascia.
conținutul ernie de hernii ombilicale sunt cel mai adesea glanda, intestinul subțire și colon. Conținutul ernie sau situat liber în sacul herniar, sau sudate la acesta.
Există o vedere un posibil rol în formarea herniei ombilicale la adulți predispoziție ereditară ca subdezvoltare sau absenta fasciei ombilicale care, într-adevăr, detectate în operațiuni. Cu toate acestea, după cum indică în mod corect chirurgi, fascie ombilical poate rupe din nou, presiunea tot mai mare din cauza hernie. Aparent, factorii care sunt activate în procesul de viață, în cazul unei hernii ombilicale la adulți sunt mult mai importante decât înnăscută. Din cauze creșterea presiunii abdominale și de tensiune a peretelui abdominal, cele mai importante sunt sarcina si obezitatea.
Printre alți factori etiopatogenici ar trebui să menționeze ascita de diferite origini, tumori ale cavității abdominale, constipație persistentă creștere rapidă.
Hernia ombilicala este adesea însoțită de recti diastazei, lipom preperitoneal, hernii periomphalic și abdomenul pendulare.
De exemplu, în cercetare și Toskin Zebrowski hernie periomphalic insotita de o hernie ombilicala in 23% din cazuri și a fost observată diastasis mușchilor rectus la majoritatea pacienților (60% din cazuri). Acest fapt este în tratamentul herniilor ombilicale sunt de multe ori nu au fost luate în considerare, care a fost unul dintre motivele pentru recidiva.
În patogeneza recti diastazei și, evident, alte hernii epigastrice strungareata rolul principal jucat de starea muschilor rectus. Diferiți factori etiologici duce la tulburări metabolice mușchii rectus abdominale și, în consecință, la o scădere a funcționalității acestora. Discrepanța dintre sarcina mecanică pe peretele abdominal și potențiale conduce recti la stres excesiv urmat decompensare recenta, care determină începerea etapelor succesive ale defectelor structurale myshechnoaponevroticheskih formațiuni anterior peretelui abdominal cu manifestări clinice asociate ale bolii.
II. Clinica Hernia ombilicala la adulți
Manifestările clinice depind de mărimea herniei, dimensiunea inelului herniar, severitatea aderențelor, prezența sau absența complicațiilor concomitente obezității. Adesea mici hernie ombilicala nu provoacă îngrijorare deosebită pacienților, în cazul în care vpravimy și nu au nici o înclinație să încalce. În cazurile în care conținutul herniei este fixat în herniar porțiunea de inel epiplon, care păreau să astupare complet hernie, acesta poate fi asimptomatic și nu cresc în dimensiune. Cu toate acestea, cea mai mare parte îngustimea poarta, pas cu pas hernie însoțite de durere, care poate depinde de tensiunea lipită pe pereții epiplon sacul herniar.
Tabloul clinic mai severă este, de obicei, la hernii de magnitudine considerabilă. Dimensiunea mare a herniei cu un pasaj îngust poarta obstrucționeze relativ prin conținutul intestinului. Astfel de pacienți suferă de constipație, dureri care apar periodic, de multe ori greață și chiar vărsături. Mai ales aceste fenomene sunt exprimate cu hernie ireductibilă. Starea pacienților adesea agravată de faptul că acestea sunt obezi, de multe ori cu abdomen pendulare, care, în combinație cu o hernie le provoacă neplăceri considerabile.
Boli concomitente a face fundalul lor în cursul clinic al herniei neplăcere excepționale de mers pe jos și de a exercita stres, dureri la nivelul spatelui si a coloanei vertebrale, senzații persistente dureroase în hernie, flatulență, constipație cronică, eructații, greață, dureri în hernie, borborygmus, crampe durere (cu boala adeziv sau tendința de a încălca) - aici este simptomul care este întotdeauna cazul.
Recunoașterea hernie ombilicala nu prezintă dificultăți în vedere apariția proeminențelor caracteristice la ombilicul pacientului atunci când integri și incordare. Este adesea prin piele subțiată konturiruyutsya în mod clar buclele intestinale și peristaltismului lor vizibile. Informații suplimentare importante pot fi obținute utilizând examinarea cu raze X a tractului gastro-intestinal sau cu ultrasunete, care oferă informații cu privire la conținutul herniei, aderențele extinse și Permeabilitatea intestinului gradul de încălcare.
III. Uschemlonnye hernie ombilicala la adulți
Hernia ombilicala la adulți au tendința de a neîndeplinirii obligațiilor. Conform literaturii de specialitate, acestea sunt încălcate în 15-30% din cazuri. Dintre pacienții care au fost sub supravegherea Zebrowski, a planificat 144 de pacienți supuși operațiunilor, și de urgență - 73, reprezentând 33,6% din totalul operat. Strangulată castron hernie ombilicala gasit in limita de varsta.
Acest lucru se explică prin două motive. În primul rând, mai mult o hernie, cu atât mai mult condițiile de apariție a complicațiilor. În al doilea rând, feriți-vă de chirurgi operează în mod obișnuit la pacienții vârstnici, adesea împovărat cu boli concomitente severe. Există o contradicție, care nu este încă complet rezolvată. Pe de o parte, pentru a reduce complicațiile de reabilitare planificate ar trebui efectuate mai frecvent la pacienții vârstnici, iar pe de altă parte - din cauza unui număr de motive obiective și subiective, nu.
Hernia poate fi încălcată orice dimensiune, ciupituri hernia mică este mai puțin comună este natura elastic. Pentru încarcerare hernie mare, de obicei, are loc în funcție de tipul de fecale. Semne de încălcare, precum și la alte site-uri sunt hernii durere bruscă în zona herniei și nevpravimost reduce anterior o hernie. Pacienții care nu pot rezolva atenția asupra durerii în zona herniei, deoarece o astfel de durere, deși mai puțin de putere, sunt adesea observate înainte, deoarece este necesar să se precizeze informațiile natura și puterea de durere. În cazul în care încălcarea intestinale bucle simptome de obstrucție intestinală acută se dezvolta. Ar trebui să fie deosebit de atenți atunci când gratuit hernie la pacienții vârstnici obezi. Ei subliniază, nevpravimoe proeminența ernie ascunde parțial abdomenul mare pendulous. De asemenea, trebuie amintit că această încălcare este într-una dintre camerele de sac MULTI-hernie. In acest simptom poate fi observat fals pentru setare, atunci când conținutul nu este o reduce în cavitatea abdominală, și într-una din camerele de sacul herniar. Crearea iluzia adevăratei repoziționează care cauzează uneori intervenția chirurgicală tardivă. În acest sens, consolidarea durerii, a crescut hernia si orice semne de obstrucție intestinală ar trebui să fie motiv de spitalizare intr-un serviciu de chirurgie și să ia măsurile cele mai urgente pentru a stabili un diagnostic definitiv.
Pentru hernie ireductibilă mare ca urmare a unor bucle intestinale traumatice în sacul herniar procesul formării de adeziune poate progresa și provoca obstrucție intestinală adeziv. Conform tabloul clinic al acestei complicații este atât de amintește de hernie strangulată, care pot distinge uneori între ele numai pe masa de operație.
operații V. bază utilizate pentru a trata hernii ombilicale
La începutul intervenției chirurgicale, hernie ombilicala din cauza complexității și a pericolului operațiunii au fost supuși intervenției chirurgicale numai în cazul încălcării și pentru formele neuschemlennyh de proiectare diferite bandaje, uneori foarte complexe. Și astăzi, mulți chirurgi preferă să nu opereze la pacientii obezi mai in varsta, mai ales în cazul în care au boli intercurente.
Principalele metode de reparare hernie, care sunt utilizate în prezent pentru tratamentul herniilor ombilicale la adulți sunt metode autoplastic propuse la începutul acestui secol Sapezhko (1900) și Mayo (1901). Alte metode de mase plastice musculo-aponevrotic fasciale si aponevrotice din cauza complexității lor excesivă și lipsa de fiabilitate cu greu aplicabile.
Metoda Sapezhko. Acesta a propus în 1900 pentru a produce două longitudinale hernie arcuat incizie se invecineaza cu scopul acciz pielii flasc schimbat cu buric. Ombilic nu poate salva numai pentru hernii mici (pacient buric Dezinstalați ar trebui să fie informat în prealabil). Izolarea prelucrării și îndepărtarea sacului herniar produs ca în metoda anterioară. Bandage diseca în sus și în jos la locurile unde linea alba îngustează și arată maloizmenennoy. Secțiunea superioară surprinde zona diastazei a muschilor rectus si poarta hernie epigastrică, dacă este disponibil. inel Rubtsovoizmenennye margine herniar rar excizat. Peritoneul cojită cu atenție cu o foarfeca in 2-4 cm de la suprafața din spate a uneia dintre liniile de mușchi vaginale. hemostaza atentă se realizează, după care peritoneul reticulată sutura catgut continuă „margine la margine“. Apoi plasarea firelor sintetice împletit individuale № 5-6, apucând ferm margine aponevrozei pe de o parte și posteromedial parte rectus teaca - pe de altă parte, în care otpreparovana peritoneul pentru a crea lățime dublication de 2-4 cm în direcția longitudinală (Figura 1). .
La aplicarea primului rând de copci, pentru a-i da putere suficientă și, în același timp evitând compresia nedorită a vaselor de sânge și nervi, în toate cazurile, atunci când folosim metoda dublication, aplicăm următoarele modificări. În funcție de lungimea de incizie este suprapus doi la cinci rare prin suduri în formă de U, iar între ele - cusături individuale non-through între margine și peretele posterior al aponevroza teaca rectus. Al doilea rând de copci de pe dublication aplicate în mod obișnuit. țesutul subcutanat și pielea se suturează în straturi.
Metoda Sapezhko este mai fiziologică decât metoda Mayo, care este prezentat mai jos, ca și în utilizarea acestuia scade lățimea liniei albe a fibrelor musculare abdomen și accident vascular cerebral directe, rectificată dintre care marginile interioare sunt apropiate unul de altul. Toate acestea au un efect pozitiv asupra reducerii abdominali. Metoda Sapezhko facilitează detectarea și eliminarea recti diastasis și hernii epigastrice asociate. Cu toate acestea, la pacienții obezi cu tăieturi verticale abdomen pendulare nu permit de a corecta acest defect cosmetice grave. În astfel de cazuri, este mai bine să recurgă la excizia șorț grăsime de Mayo si plastic produc hernie defect la Sapezhko.
Obeză expediently cu incizii fringing largi pentru a elimina excesul de grăsime. Trebuie remarcat faptul că o combinație de elemente cu herniei abdominoplastie cosmetice ofera mai multe avantaje: 1) creează un acces rapid la toate părțile peretelui abdominal frontal (revizuire aponevroza); 2) îmbunătățește configurația abdominale; 3) mai puțin traumatizați răni margini, ceea ce creează condiții favorabile pentru vindecare.
La pacienții vârstnici cu morbiditate severă și un grad ridicat de chirurgie a riscului operațional pentru o hernie ombilicala trebuie să fie minim. Ar trebui să abandoneze eliminarea simultană a recti diastasis și limitează inel din material plastic ernie.
Metoda Mayo. Acesta a propus în 1901 anestezie generală. Hernia este înconjurat de două tăieturi transversale arcuite convergente, surprinde în exces ori agățat de grăsime. La baza sacului herniar otpreparovyvayut aponevrozei din țesutul subcutanat la o distanță de 5-6 cm de-a lungul circumferinței. Se efectuează o hemostază minuțioasă. Deschide sacul herniar este separat cusătură, lipire epiploon rezecat și viscerele reduce o în cavitatea abdominală. Punga a fost excizată, marginea ei de mai multe otpreparovyvayut și suturat în direcție transversală. deschidere ernie extind două tăieturi transversale aponevrozei linea alba si mușchii rectus până marginea lor interioară. Apoi, plasarea unei articulații în formă de U, în așa fel încât clapa inferioară este prevăzută pe partea de sus. Un al doilea rând de cusături lambou superioare nodal suturat la fund în forma dublication (Fig. 2).
Apoi suturează la țesutul și pielea. Dezavantajul acestei metode este faptul că linea alba nu a redus, ci dimpotrivă, se extinde. Deformeze și direct mușchii, ceea ce este viabil funcțional. În plus, trebuie remarcat faptul că această metodă nu elimină recti diastazei, care este, de asemenea, obiectul de corecție chirurgicală.
Când se folosește metoda Mayo scade lățimea liniei albe a abdomenului și a îndreptat cursul fibrelor musculare directe, marginile interioare ale care sunt apropiate unul de altul. Toate acestea au un efect pozitiv asupra reducerii rezistenței abdominale. Metoda Sapezhko facilitează detectarea și eliminarea recti diastasis și hernii epigastrice asociate. Cu toate acestea, la pacienții obezi cu tăieturi verticale abdomen pendulare nu permit de a corecta acest defect cosmetice grave. În astfel de cazuri, este mai bine să recurgă la excizia șorț grăsime de Mayo si plastic produc hernie defect la Sapezhko.
Metoda Shpakovsky. După excizia pielii și țesutului adipos subcutanat și aponevrozei expunerea clapa este disecat de-a lungul liniei mediane a plăcii-peritoneu aponevrotic în sus și în jos, de defectul herniar într-o locație în care lățimea sa este de cel puțin 1,5 cm. Dublul de mătase ligaturi cusute foile din față și din spate ale rectus vaginului , îndepărtarea de la marginea interioară a punctului de origine a fibrelor de țesut conjunctiv care formează linia albă burta.
După finalizarea materialelor plastice, la locul defectului este format dintr-o ușoară ridicare a arborelui constând dintr-o bandă dublată de sacul herniar și plăcile-peritoneului aponevrotic. Astfel pliată banda sacului herniar și placa de contact suprafețele peritoneale-peritoneului aponevrotic și înfășurat suprafață conjunctiv - cu foaie anterioară aponevroză rectus teaca. A lua legatura cu tesut omogen este o garanție a cusătura lor de durată.
Potrivit Zebrowski, în mod strict diferențiate abordare la alegerea metodei de intervenție chirurgicală la pacienții cu hernie ombilicală cai AUTOP-lasticheskie Sapezhko Mayo si da recidive in 1,5-2% din cazuri. Cu recti diastazei concomitentă corespunzătoare, în plus față de repararea hernie, pentru a produce convergența în interiorul marginile mușchilor cu cusaturi separate, spate și pereții frontali din teaca lor aponevrotic.
Obeză expediently cu incizii fringing largi pentru a elimina excesul de grăsime. Trebuie remarcat faptul că o combinație de elemente cu herniei abdominoplastie cosmetice ofera mai multe avantaje: 1) creează un acces rapid la toate părțile peretelui abdominal frontal (revizuire aponevroza); 2) îmbunătățește configurația abdominale; 3) mai puțin traumatizați răni margini, ceea ce creează condiții favorabile pentru vindecare.
herniology modern are o experienta foarte mare in tratarea pacientilor cu mare, gigant, complex si recurente hernie ombilicala, folosind o varietate de metode de defecte din plastic ale peretelui abdominal anterior, care se extinde și perspective optimiste pentru creșterea radicalitate de tratament, și, prin urmare, îmbunătățirea calității vieții pacienților, gryzhenositeley.
5) Chirurgia herniilor peretelui abdominal. învierea PK Gorelik SL MM: Medicina, 1965
8) hernie abdominală. KD Toskin Zebrowski V.V.-M .: Medicina 1983
9) anterior plastică peretelui abdominal și hernii recurente postoperatorii. Yupatov SI Koltonyuk VM 1988 №8 Surgery .//