EA Prokhorovich, doctor în științe medicale, Ye G. G. Silina, candidat la științe medicale
MGMSU, Moscova
Preparate antibacteriane din grupul fluorochinolone ocupă o poziție de lider în tratamentul diferitelor infecții bacteriene, inclusiv cele in stabilirea ambulatoriu. Cu toate acestea, astfel de ciprofloxacin popular în prezent, ofloxacin, lomefloxacin, pefloxacina au o activitate ridicată împotriva Gram-negative agenți patogeni, o activitate modestă împotriva agenților patogeni atipici și inactive împotriva pneumococi și streptococi, care limitează foarte mult utilizarea acestora, în special pentru infecții respiratorii.
În ultimul deceniu, noi medicamente din acest grup au intrat în practica clinică - așa-numitele. noi fluoroquinolone, care păstrează o activitate ridicată împotriva agenților patogeni gram-negativi inerenți predecesorilor lor și sunt mult mai activi împotriva microorganismelor gram-pozitive și atipice. Unul dintre aceste medicamente este levofloxacin (tavanik). Conform structurii sale chimice, este izomerul de stânga al ofloxacinei. O gamă largă de activități antibacteriene, siguranță înaltă, proprietăți farmacocinetice convenabile determină posibilitatea aplicării sale largi în diferite infecții.
Levofloxacina are un efect bactericid rapid, deoarece penetrează celula și suprimă microbiană, precum prima fluorochinolone generatie ADN giraza bacterii (topoizomeraza II), care încalcă formarea ADN-ului bacterian. Enzimele celulele umane nu sunt sensibile la fluorochinolone, iar acestea din urmă nu au un efect toxic asupra celulelor microorganismului. Spre deosebire de produsele de generația anterioară, noi fluorochinolone inhibă nu numai giraza ADN-ului, dar, de asemenea, a doua enzimă responsabilă pentru sinteza ADN - topoizomerazei IV a, izolate de anumite microorganisme, în special Gram-pozitive. Se crede că acțiunea acestei enzime explică antistaphylococcal antipnevmokokkovaya ridicată și activitatea de noi fluorochinolone.
Levofloxacina are un efect semnificativ clinic doza postantibioticski dependentă semnificativ mai comparativ cu ciprofloxacină și lungă (2-3 ore), acțiune subinhibitorii.
Sub influența levofloxacinei, a existat o creștere a funcției limfocitelor polimorfonucleare la voluntarii sănătoși și la pacienții infectați cu HIV. Ea prezintă efectul său imunomodulator asupra limfocitelor amigdale la pacienții cu amigdalită cronică. Datele obținute ne permit să vorbim nu numai despre activitatea antibacteriană, ci și despre efectele sinergice antiinflamatorii și antialergice ale levofloxacinei.
Spectrul de activitate antimicrobiană
Levofloxacina este caracterizată printr-un spectru larg de antimicrobieni, inclusiv microorganisme gram-pozitive și gram-negative, inclusiv agenți patogeni intracelulari (Tabelul 1).
Aceasta a arătat că levofloxacin împotriva activității antimicrobiene superioare altor formulări atunci când se compară eficiența diferiților agenți antimicrobieni împotriva agenților patogeni ai infecțiilor respiratorii. Pentru aceasta au fost sensibile toate tulpinile de pneumococ, inclusiv penitsillinrezistentnye la sensibilitate pneumococ medicamente comparație relativ mai mici: ofloxacin - 92%, ciprofloxacin - 82%, claritromicină - 96% azitromicină - 94% amoxicilină / clavulanat - 96% cefuroximă 80%. Pentru levofloxacin au dovedit, de asemenea, tulpini sensibile la toate Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae si sensibil la meticilină Staphylococcus aureus, 95% din tulpini Klebsiella pneumonie.
Riscul mai mare de a dezvolta rezistență la antibiotice nu este asociat cu pneumococi, ci cu bacterii gram-negative. În același timp, potrivit unor surse, utilizarea levofloxacinei în unitățile de terapie intensivă nu este însoțită de o creștere semnificativă a rezistenței la flora intestinului Gram-negativ.
Levofloxacinul este bine absorbit în tractul gastro-intestinal. Biodisponibilitatea acestuia este de 99% sau mai mult. Deoarece levofloxacina greu metabolizat în ficat, promovează realizarea rapidă a concentrațiilor maxime de sânge (mult mai mari decât cele ale ciprofloxacin). Astfel, pentru administrarea la voluntari cu doze unitare valori fluorochinolonelor ale concentrației maxime în sânge atunci când primesc levofloxacin au fost 2,48 ug / ml / 70 kg ciprofloxacin - 1,2 ug / ml / 70 kg.
După administrarea unei singure doze de levofloxacin (500 mg) a concentrației maxime în sânge, care este egală cu 5,1 ± 0,8 ug / ml, obținute după 1,3-1,6 ore, activitatea bactericidă a sângelui împotriva pneumococului este menținut până 6.3 oră, indiferent de sensibilitatea lor la peniciline și cefalosporine. Un timp mai lung de până la 24 de ore, de sânge este reținut efect bactericid asupra bacteriilor gram-negative sunt o familie de Enterobacteriaceae.
Timpul de înjumătățire plasmatică al levofloxacinei este de 6-7,3 ore. Aproximativ 87% din doza acceptată de medicament este excretată în urină neschimbată pentru următoarele 48 de ore.
Levofloxacina pătrunde rapid în țesuturi, nivelurile țesutului medicamentului fiind mai mari decât în sânge. În special, concentrațiile mari sunt stabilite în țesuturile și lichidele din tractul respirator: macrofage alveolare, mucoase bronhiale, secreții bronșice. Levofloxacinul atinge de asemenea concentrații mari în interiorul celulelor.
Timpul de înjumătățire prelungit, realizarea concentrațiilor mari de țesut și intracelular, precum și prezența acțiunii post-antibiotice - toate acestea fac posibilă prescrierea levofloxacinei o dată pe zi.
Biodisponibilitatea levofloxacinei scade odată cu administrarea concomitentă cu antiacide, sucralfat, preparate care conțin săruri de fier. Intervalul dintre administrarea acestor medicamente și levofloxacină trebuie să fie de cel puțin 2 ore. Nu au existat alte interacțiuni semnificative din punct de vedere clinic ale levofloxacinei.
Există numeroase publicații dedicate rezultatelor studiilor clinice privind eficacitatea levofloxacinei. Mai jos sunt cele mai semnificative dintre ele.
Intr-un studiu multicentric, randomizat a inclus 590 pacienți, a comparat eficacitatea și siguranța celor două regimuri de tratament: levofloxacin w / w și / sau o doză orală de 500 mg pe zi și ceftriaxon / 2,0 g pe zi; și / sau cefuroxime oral 500 mg de două ori pe zi, în asociere cu eritromicina sau doxiciclină la pacienți cu pneumonie dobândită în comunitate. Durata tratamentului este de 7-14 zile. Eficacitatea clinică a fost de 96%, levofloxacin și 90% în grupul care a primit cefalosporine. eradicarea bacteriană a fost atins, respectiv, la 98 și 85% dintre pacienți. Frecvența reacțiilor adverse levofloxacin a fost de 5,8% și 8,5% în grupul de comparație.
Într-un alt studiu randomizat mare, a fost comparată eficacitatea tratamentului pacienților cu pneumonie severă cu levofloxacină 1000 mg / zi și ceftriaxonă 4 g / zi. Primele zile de levofloxacin au fost administrate pe cale intravenoasă, apoi pe cale orală. Rezultatele tratamentului în ambele grupuri au fost comparabile, dar în grupul ceftriaxone sa observat o schimbare semnificativ mai frecventă a antibioticelor în primele zile de tratament - datorită lipsei efectului clinic.
Rezultate comparabile s-au obținut la compararea grupurilor de pacienți tratați cu levofloxacină și co-oxicază.
Eficacitatea monoterapiei cu levofloxacină a fost studiată la mai mult de 1000 de pacienți cu pneumonie comunitară. Eficacitatea clinică și bacteriologică a fost de 94%, respectiv 96%.
Studiile farmacoeconomice au arătat că costul total al tratării pacienților cu levofloxacină și o combinație de cefalosporină și macrolidă este comparabil sau chiar ușor mai mic în grupul cu levofloxacină.
Pacienții cu exacerbarea bronșitei cronice au comparat eficacitatea administrării orale de levofloxacină 500 mg pe zi și cefuroximă axetil 500 mg de două ori pe zi. În acest caz, eficacitatea clinică și bacteriologică nu a fost diferită în funcție de grupuri și a fost de 77-97%.
Astfel, în prezent, eficacitatea ridicată a levofloxacinei în infecțiile respiratorii ale tractului respirator inferior poate fi considerată dovedită. Rezultatele studiilor au făcut posibilă includerea levofloxacinei ca medicament de primă linie sau alternativă la regimul de tratament pentru pacienții cu pneumonie comunitară și exacerbări ale bronșitei cronice (Tabelul 2).
În ultimii ani, levofloxacina a devenit mai frecvent utilizată în alte boli infecțioase. Deci, au existat rapoarte privind aplicarea sa reușită la pacienții cu sinuzită acută. Levofloxacinul este 100% activ împotriva celor mai răspândiți agenți patogeni bacterieni ai acestei boli; este eficace comparabil cu amoxicilina / clavulanatul în doze mari și depășește în mod semnificativ cefalosporinele, cotrimoxazolul, macrolidele și doxiciclina.
Precitată parametrii farmacocinetici ai conținut ridicat de levofloxacină în țesuturi. Aceasta, împreună cu spectrul antimicrobian al medicamentului a fost baza pentru utilizarea sa pentru a preveni complicațiile infecțioase în metodele de diagnostic și tratament endoscopice, de exemplu prin Colangiopancreatografia retrogradă pentru profilaxia perioperatorie in ortopedie.
Utilizarea levofloxacinei în aceste situații pare a fi promițătoare și necesită studii suplimentare.
Levofloxacinul este considerat unul dintre cele mai sigure medicamente antibacteriene. Cu toate acestea, atunci când este numit, există o serie de limitări.
La pacienții cu funcție hepatică insuficientă, ajustarea dozei nu este necesară, dar afectarea funcției renale cu scăderea clearance-ului creatininei (mai puțin de 50 ml / min) necesită o reducere a dozei de medicament. Nu este necesară administrarea suplimentară a levofloxacinei după hemodializă sau dializă peritoneală ambulatorie.
Levofloxacinul nu este utilizat la femeile gravide și care alăptează, la copii și adolescenți. Medicamentul este contraindicat la pacienții care au antecedente de reacții nedorite la tratamentul cu fluorochinolone.
La pacienții vârstnici și senile cu levofloxacină, nu există risc crescut de reacții adverse nedorite și nu este necesară ajustarea dozei.
Studiile clinice controlate au arătat că reacțiile adverse cu levofloxacină sunt rare și, în cea mai mare parte, nu sunt grave. Există o relație între doza medicamentului și frecvența dezvoltării HD: la o doză zilnică de 250 mg, frecvența acestora nu depășește 4,0-4,3%, cu o doză de 500 mg pe zi. - 5,3-26,9%, la o doză de 1000 mg / zi. - 22-28,8%. Cele mai frecvente simptome ale dispepsiei gastrointestinale au fost greața și diareea (1,1-2,8%). În cazul administrării intravenoase, este posibilă roșeața locului de injectare, uneori se dezvoltă flebită (1%).
Levofloxacinul este disponibil în două forme: pentru administrare intravenoasă și administrare orală. Se administrează 250-500 mg o dată pe zi, cu infecții severe, 500 mg de două ori pe zi pot fi prescrise. Cu pneumonia comunitară, durata tratamentului este de 10-14 zile, cu exacerbarea bronșitei cronice - 5-7 zile.
Tabelul 1. Spectrul de activitate antimicrobiană a levofloxacinei
S. pneumoniae streptococi stafilococi Chlamydia Mycoplasma Legionella H. parainfluenzae M. catarrhalis K. pneumoniae B. pertussis Yersinia spp Salmonella Citrobacter. E. coli Enterobacter spp. Acinetobacter spp. P. mirabilis, vulgaris Neisseria spp. C. perfringens B. urealyticus
Enterococcus Listeria Peptococcus Peptostreptococcus S. spp. S. marcescens H. influenzae P. aeruginosa
C. difficile Pseudomonas spp. Fusobacteria Fungi M. morgani Viruși Recomandări ale Societății Americane de Boli Infecțioase pentru terapia empirică cu antibiotice
Situația clinică Antibioticele de alegere Antibiotice alternative Tratamentul ambulatoriu al pneumoniei
Probabil patogen - pneumococul rezistent la penicilină
Pneumonie de aspirație
Probabilitatea unei combinații de pneumococ și G-agenți patogeni Macrolide sau noi fluorochinolone Doxiciclină (la pacienții cu vârsta sub 50 de ani fără factori de risc)
Noi fluorochinolone noi
Amoxicilină / clavulanat, clindamicină
Amoxicilină / clavulanat, axetil cefuroxima tratamentul de pneumonie într-un spital terapeutic cefalosporine III + macrolide / noi fluorochinolone Tratamentul de pneumonie in UTI
Pneumonie de aspirație
La pacienții cu boli pulmonare cronice Cefalosporine III + macrolide / noi fluorochinolone Noi fluorochinolone + clindamicină / metronidazol, # -lactame / inhibitori #lactamaza
Peniciline antisignagice / cefalosporine antisignagice / carbopenemuri + macrolide / fluorochinolonă nouă
Levofloxacin este un spectru larg de acțiune, inclusiv majoritatea agenților patogeni Gram pozitive și Gram-negative, inclusiv situate intracelulară Spre deosebire de fluoroquinolones utilizat anterior levofloxacin este foarte activ împotriva coci gram pozitivi, inclusiv pneumococi, rezistenți la penicilină, eritromicină. În plus, levofloxacină mai activă împotriva agenților patogeni atipici. Levofloxacina are proprietăți farmacocinetice convenabile: biodisponibilitate bună, timp de înjumătățire mare, acesta poate fi folosit o dată pe zi, creează țesut ridicată și concentrația intracelulară de medicament nu este metabolizat în ficat, nu are interacțiuni medicamentoase nedorite; nu necesită ajustarea dozei la pacienții vârstnici. Levofloxacin este bine tolerat si este unul dintre cele mai sigure antimicrobiene promițătoare este utilizarea medicamentului în infecțiile tractului urinar, pielii și țesuturilor moi, pentru prevenirea complicațiilor în prezența chirurgie a două forme ale produsului - pentru aplicare parenterală sau orală - poate fi utilizat într-un mod de terapie secventiala care împreună cu posibilitatea unei singure doze facilitează foarte mult activitatea personalului medical și convenabil pentru pacient