Tratamentul curent al granulomatoza Wegener
granulomatoza Wegener - gigant vasculită granulomatoasă celulelor, sistemica necrotizantă selectiva leziunii bolii pe partea de sus a tractului respirator superior și a plămânilor, și ulterior - rinichi.
Este ANCA asociate vasculita.
Epidemiologie. Boala este rara, exista o prevalenta de date exacte. Vârsta medie a pacienților în vârstă de 30-40 de ani, barbatii putin mai des sunt bolnavi.
Etiologia si patogeneza au fost puțin studiată.
Poate juca un rol un fel de infecție cronică focale (nazofaringian), utilizarea prelungită a antibioticelor, se presupune, și infecție virală. Definită predispoziție genetică - o boală asociată cu prezența histocompatibilitate antigenele HLA B7, B8 și DR2.
Patogeneza este setat hiperreactivitate imunitatea umorală: ser în creștere și secretorii IgA, IgG și IgE, detectat RF CEC, autoanticorpii IgG.
Patologie. Acest tip de vasculita sistemica diferă de sus. Procesul de vase trece prin aceleași etape de edem, necroza, dar este formarea specifică granulom cu un număr mare de celule multinucleate gigant.
Granuloame sau asociat cu un vas din apropiere, sau separat de acesta. In rinichi - GN, caracteristica principală este prezența granuloamelor celule gigant.
Tabloul clinic. Boala sa dezvoltat treptat, există o rinită acută sau cronică cu ulceroasa modificări necrotice mucoasei sinusurilor paranazale, laringelui, traheei; poate fi otite purulente.
Odată cu progresia bolii de multe ori se dezvolta perforație sept nazal. Generalizarea procesului care conduce la înfrângerea de plămâni: tuse, hemoptizie, infiltrate pulmonare multiple, cu tendința de a se dezintegra și aderarea unei infecții secundare.
Câteva luni mai târziu a relevat boli de rinichi - rapid progresiva GN cu dezvoltarea insuficienței renale cronice.
Diagnostic. Studiile de laborator arată gravitatea procesului: creșterea ratei de sedimentare a hematiilor, leucocitoza, anemie, sindrom urinar, caracteristic GBV. Criterii de diagnostic:
1) rinită necrozante, sinuzita (purulenta scurgere de sânge din nas, crusta uscată, epistaxis);
2) distrugerea cartilajului și osului, septul nazal, sinus maxilar, orbita, Șaua deformare nas;
3) infiltrează în colaps pulmonar (tuse, dispnee, dureri în piept, hemoptizie, hemoragie pulmonară);
4) BPGN (proteinurie, hematurie microscopica, funcția renală);
5) AT în citoplasmă neutrofilelor în serul sanguin (90% dintre pacienți).
Criterii de clasificare pentru granulomatoza Wegener:
1. inflamație a nasului și a cavității bucale: ulcerații la nivelul gurii; purulentă sau sângerări din nas.
2. Modificări în examinarea cu raze X pulmonar: noduli sau infiltrate în cavitatea pulmonară.
3. Modificări în urină: hematurie microscopica (> 5 celule roșii din sânge în câmpul vizual), sau grupuri de celule roșii din sânge în sedimentul de urină.
4. Biopsia: inflamație granulomatoasă în peretele arterial sau spațiul perivasculare și extravascular.
Prezența pacientului două sau mai multe oricăror criterii care permit un diagnostic cu o sensibilitate de 88% și o specificitate de 92%.
De multe ori provoacă dificultăți în diagnosticul formelor locale de granulomatoza Wegener, ca tabloul clinic, datele studiilor de laborator de rutina sunt nespecifice si rezultatele biopsie nu sunt întotdeauna suficient de informativ.
Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că terapia citotoxică precoce incetineste progresia bolii renale si, prin urmare, îmbunătățește prognosticul.
Nu mai puțin dificilă este evaluarea activității inflamatorii și identificarea complicațiilor infecțioase la pacienții care primesc terapie imunosupresoare pe termen lung.
Diagnosticul diferential al granulomatoza Wegener este realizată în principal de boli în care există sindrom pulmonar-renal.
Acestea includ vasculita microscopice, sindromul Churg-Strauss și Goodpasture, vasculita hemoragică, LES si pneumonia streptococica cu GBV. angiotsentricheskie asemenea exclus boala imunodeficienta (granulomatoza limfomatokdny, angiotsentricheskaya limfom malign), tumori, drugana granulomatoza (sarcoidoza, tuberculoza, lepra), infecții fungice sistemice, sifilis și SIDA.
granulomatoza Wegener ar trebui să se facă distincție între subacută extracapillary GBV.
Diagnosticul diferențial destul de dificil la pacientii cu granulomatoza Wegener local și limitat lui.
procesele destructive ale tractului respirator pot fi observate în infecțiile (micobacterii, fungi și sifilis), tumori sau droguri prin inhalare.
În aceste cazuri, biopsia pulmonară pentru a confirma diagnosticul de granulomatoza Wegener trebuie să fie efectuată numai după obținerea rezultatelor culturii negative.
Tratamentul. Terapia standard granulomatoza Wegener bazat pe administrarea orală de ciclofosfamida (2-3 mg / kg / zi) în asociere cu prednisolon (1 mg / kg / zi).
Tratamentul GCS la această doză a fost continuată până efectul imunosupresor al citostaticelor (aproximativ 4 săptămâni), și apoi se reduce treptat doza de prednisolon (5 mg la fiecare 2 săptămâni) sau convertit la pacient alternativ primit de droguri (60 mg la două zile).
Durata unui astfel de terapie SSC depinde de răspunsul individual al pacientului la acesta.
Dupa realizarea remisie completa cu un tratament cu ciclofosfamidă continuat timp de cel puțin 1 an.
Apoi, doza de medicament este redusă cu 25 mg la fiecare 2-3 luni.
Pacienții cu boală rapid progresivă a dozei inițiale citostatic este de cel puțin 3,5 mg / kg / zi.
Simultan numit corticosteroizi (2-15 mg / kg / zi).
Un astfel de tratament este efectuat timp de câteva zile, urmate de transferul pacientului la un regim standard.
Terapia lunară efectivă puls ciclofosfamidă, în special în primele câteva luni de la debut.
Recent, pentru a trata pacientii granulomatoza Wegener, fără complicații amenințătoare de viață pentru utilizarea metatreksat lor (0,15-0,3 mg / kg / săptămână), în combinație cu doze mari de prednison (1 mg / kg / zi). Doze mici de metotrexat (0,3 mg / kg / 1 dată pe săptămână), în multe cazuri, permite menținerea în mod eficient remisiune indusă de ciclofosfamidă la pacientii cu granulomatoza Wegener, dar nu poate fi utilizat ca un tratament primar pentru pacienții cu manifestări severe ale bolii.
Sa constatat că terapia agresivă este efectuată într-un an de remisie, nu se poate exclude complet posibilitatea de recidiva.
Utilizarea de regimuri agresive granulomatoza Wegener adesea însoțite de un nivel ridicat de efecte secundare ale medicamentelor.
Aceasta se referă în primul rând la dezvoltarea infecției pulmonare, determinând morbiditate ridicată și mortalitatea pacienților.
O altă problemă a pacienților cu granulomatoza Wegener este asociat cu un risc crescut de a dezvolta tumori maligne, în special cancerul de vezică urinară.
Administrarea cronică de ciclofosfamida (peste 15 ani), crește aproape de trei ori.
Trebuie subliniat faptul că natura hematurie nu este posibil să se diferențieze cancerul de vezica urinara de la cistita hemoragica - de multe ori un efect secundar al tratamentului cu ciclofosfamidă.
In ultimii ani, pentru tratamentul granulomatozei Wegener folosesc ciclosporină-A.
Doza inițială de 5 mg / kg / zi până la 12 luni durata.