pneumoperitoneum artificială a găsit utilizarea versatil în clinică. Acesta este utilizat în radiologie, în scopuri medicinale, precum și un eveniment pregătitor înainte de laparoscopie. În conformitate cu tehnica modernă pneumoperitoneului a fost rezultatul multor ani de experiență colectivă acumulată de chirurgi, specialisti TB, ginecologi, internisti si radiologi. Descrierea cea mai completă sunt disponibile pentru piața internă AM Amineva, E. N. Pevznera și IA Shakleina.
În dimineața zilei de studiu pacientul nu primește hrană. Dacă el suferă de tuse severă, acesta din urmă suprimate de medicamente convenționale. pacienții nervos și isterici pe oră - o jumătate de oră până la puncție abdomen dozele administrate mici de sedative. Imediat înainte de procedura de a produce purgație prin spălare de înaltă clismă. După îndepărtarea apei de spălare și golirea simultană a vezicii urinare a pacientului este direcționat spre camera de tratament. Intepati stomacul este recomandabil să se efectueze imediat după curățarea clismă, pentru că în acest moment bucla de intestine sunt în stare și aproape lipsit de gaz de dormit, că aproape face un risc neglijabil de perforarea peretelui intestinal.
Dacă pneumoperitoneum aplicat pentru studiul organelor pelvine, golirea vezică se realizează prin intermediul unui cateter, deoarece chiar și cantități mici de conținut în vezică poate fi un impediment în obținerea unei imagini a uterului si cavitatea vezico uterin.
ECHIPAMENTE ȘI ACCESORII
Pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală cu ajutorul unui aparat special. Astfel de dispozitive au fost propuse Hotze, A. S. Vishnevskim, Weiss, Jeh, Baldwin, Lewis, și altele. În țara noastră pentru acest vehicul scop "Red Guard" a sistemelor de plante sunt adesea folosite (fig. 2). Dispozitivul funcționează pe baza principiului celor două vase comunicante, plasate la diferite niveluri. Vasele sunt sticle de sticlă, amplasate în ballonoderzhatelyah, care se pot deplasa de-a lungul pastilelor Stand metalic aparat. Unul dintre cilindri - presiunea - umplută cu soluție% 0,1 de clorură mercurică, sau o soluție 3% de acid carbolic. Partea inferioară a recipientelor sunt conectate printr-un tub de cauciuc, prin care fluidul poate curge de la un cilindru la altul, atunci când plasarea lor la diferite înălțimi.
Fig. 2. Dispozitiv pentru aplicarea pneumoperitoneum „Garda Roșie“ a plantelor.
Spațiul de deasupra lichidului din rezervorul de presiune comunică cu aerul ambiant și presiunea este egală cu aceasta presiunea atmosferică. Spațiul de deasupra lichidului în cilindrul de lucru printr-un tub de cauciuc și o supapă de control sau comunică cu un filtru de colectare a gazelor, sau cu un ac pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală. butelie de gaz sub presiune de injecție este instalat cu fluid de deasupra cilindrului de acționare. Prin rotirea robinetului de dozare în poziția „P“ fluidul curge în cilindrul de lucru și dislocă gazului din acesta prin supapa de dozare, un tub de cauciuc și acul în cavitatea abdominală.
Presiunea hidrostatică la momentul gazului insuflare determinat de diferența de înălțimi de nivel de lichid în cilindri. Această diferență este măsurată prin scalele prezente pe panoul de bord. Prin variația înălțimii locației containerului poate fi controlată rata de injectare a gazului. Pentru a măsura presiunea în cavitatea abdominală a aparatului este prevăzut cu un manometru care este conectat cu o macara de control appendage.
SELECȚIE DE GAZE PENTRU CERCETARE
Cu toate acestea, în afară de aspectele pur diagnostic ale întrebării, medicul nu poate ignora efectele biologice ale diferitelor gaze, care a fost foarte inegale. Acesta efect biologic depinde, în parte, cu privire la rata de resorbție a gazului din cavitatea peritoneală.
In experimentele pe iepuri Teschendorf au arătat că 100 ml de eter absorbit din cavitatea peritoneală timp de 2 minute. Aceeași cantitate de hidrogen sulfurat absorbit, timp de 5 min, clorură de etil - 5 minute, dioxid de carbon - 45 - 90 de minute, oxid de azot - 1 - 1,5 ore, etan - 8 ore, oxid de carbon - 16 - 18 ore, oxigen - 20 - 24 ore, metan - 25 ore, hidrogenul - 25 ore, pentan - 26 ore, azot - 80 ore. 300 de abdominal uman - 600 ml rezolva Afară, conform Ancheva-Girginova, timp de 3 - 8 zile. . S. Ya Strelkov observat resorbție a 2,5 litri de aer timp de 3 - 10 zile. Potrivit cercetarii de Mallet, 2 litri de oxigen dispar de pe abdomen, timp de 2 - 3 zile 800 - 1000 ml de dioxid de carbon absorbit pe parcursul a 30 - 40 de minute (Lyumsden și Truelaf). Aproape la fel de rapid este absorbția oxidului de azot. Conform observațiilor Teschendorf la 1 - 1,5 litri de oxid de azot se dizolvă în 2 - 3 ore, după care, în cavitatea abdominală rămâne cantitate nesemnificativă de gaz difuzat din sange.
Injectarea de gaz în cavitatea abdominală, care se dizolvă încet în fluidele corpului, și anume oxigen, și în special a aerului, crește riscul potențial de embolie gaz. Mai mult decât atât, jaful de gaz în cavitatea peritoneală crește senzația neplăcută pneumoperitoneum pacientului subiectivă și influența asupra funcției diferitelor organe și sisteme. Având în vedere cele de mai sus injectarea în cavitatea peritoneală se recomandă să se utilizeze oxid de azot sau dioxid de carbon. Utilizarea oxigenului și mai mult aer mai puțin adecvat. Datorită resorbția rapidă a dioxidului de carbon și calendarul protoxid de azot de studii cu raze X sunt limitate. Prin urmare, în studiul grav bolnavi, fără încredere în capătul apropiat al radiografiei, este necesar să se sufle oxigen sau de a folosi un amestec de dioxid de carbon și 2/3 1/3 oxigen (Ribadu-Dumas și Mallet).
Problema din cantitatea de gaz necesară pentru examinare radiologica completă se decide în fiecare caz individual. În principiu, este necesar să se efectueze următoarele cerințe de bază: să fie administrat o cantitate minimă de gaz, suficientă pentru a produce cantitatea maximă de informații de diagnostic. Contribuie la rezolvarea acestei probleme: formularea exactă a indicațiilor pentru pneumoperitoneum, păstrând tonul peretelui abdominal și comportamentul rațional examenul radiografic multiplanar.
Bebelușii, în funcție de vârsta și mărimea corpului, injectat de la 250 la 700 ml de gaz.
METODA DE ABDOMINALE Î.N.Ț.EPĂ.TURĂ
Numeroase metode au fost dezvoltate puncție cavitatea abdominală. În opinia noastră, cel mai bun dintre ei este întotdeauna cel care medicul este fluent. Pentru a fi pe scară largă recomanda acele metode care par a fi cel mai simplu, fiziologic rezonabil și eficient.
Introducerea gazului în cavitatea abdominală trebuie efectuată într-o cameră specială (sau pansament procedural), în condiții aseptice. Pentru a pregăti procedura de medic și o asistentă medicală. Ei se spele pe mâini cu apă și săpun și apoi le-a tratat cu alcool. Pacientul este pus pe spate pe masa de toaleta sau pe o canapea tare. Mediu Departamentul de burta goale și restul capacului corpului cearceafuri curate. Apoi inspectați peretele abdominal anterior și de a produce o palparea abdominală orientative. Aceasta ajută la alegerea locului de punctie, deoarece nu se poate face într-o varietate de leziuni ale pielii, cicatrici, precum și asupra educației abdominale palpabile.
Fig. 3. punctul pielii propus pentru puncția cavității abdominale în vederea impunerii pneumoperitoneum.
1 - punct comun; 2 - Carelli, A. și Wisniewski D. Yablokov, A. E. Uspensky, Teschendorf; 3 - Lyumsden și Truelaf; 4 - EM Masyukova; 5 - Alexandrinei; 6 - Decker, Raue; 7 - Gebauer; 8 - Yu Kramarenko; 9 - S. A. Sergievsky.
P. A. Mheidze oferit pentru a face o puncție în regiunea epigastrică, care se învecinează cu stomacul la peretele abdominal. El a justificat prin faptul că există mai puțin de grăsime, fluctuații mai pronunțate barometric, puncția poate simți peretele dens al stomacului, și nu pierde țesutul glandei sau peretele subțire al intestinului. Luând în considerare riscul de străpungere a extinderii stomacului sau a ficatului, nu putem adera la propunerea P. A. Mheidze. În mod similar, este dificil de a sprijini recomandarea Maxfield ca la pacientii care au suferit o intervenție chirurgicală pe organele abdominale, sau peritonită, face o puncție în abdomen lateral dreapta peste ficat (?).
Hotze a produs găuriți peretele abdominal în regiunea iliacă stângă când poziția orizontală a pacientului pe partea dreapta (la 45 de grade) cu pelvisul extrem de ridicate. Această recomandare a primit, de asemenea, la recunoașterea Gebauer se bucură în continuare o poziție similară de pacienți (dar numai într-o poziție ușor ridicată a bazinului). Dekker aplicat la punctul străpungere pe cele 4 degete laterale sub buric în mijlocul stânga mușchiului rectus abdominis. Dar, atunci când unul dintre intepaturile a străpuns vena epigastrică inferioară, prin care hemoragia severă dezvoltată. Acest lucru l-au forțat să se retragă din acest punct de puncție.
In puncție pielea ras și tratat cu 5% tinctură de iod. Apoi, anestezicul local peretele abdominal pana la peritoneu soluția novocaină 0,5% într-o cantitate de 5 - 8 ml. Dacă se administrează mai mult de novocaină, atunci există o îngroșare a peretelui abdominal, ceea ce împiedică orientarea în raport cu poziția de capăt al acului (G. A. Orlov). Potrivit E. N. Pevznera, anestezie elimină abdominals de tensiune, permite o precizie mai mare de a impune pneumoperitoneu și facilitează întreaga procedură pentru pacient. După anestezie peritoneală rămasă în seringă 1 - 3 ml novocaină sub greutatea pistonului curge în cavitatea peritoneală. Curgere libera din novocaină seringii indică sfârșitul rămâne ac în cavitatea peritoneală. Trebuie să ne amintim că seringile care cu greu au în mișcare pistoanele în sine nu este golit. Teschendorf produce anestezia irigare cloroetil peretelui abdominal. Gebauer preferă să efectueze puncția peretelui abdominal, fără anestezie, ceea ce sugerează că durerea puncția peritoneului este un indicator important al poziției acului.
Aproape toți cercetătorii subliniază necesitatea de introducere lentă și atentă a acului de ușor mișcarea periei în articulația mâinii. În timpul puncția pacientul este rugat să nu vorbească și să nu tuse. treci Consecvent pielea, țesutul subcutanat, fascia, un strat de mușchi, fascia cu strat de frunze parietal posterior al unui peritoneului. După puncția acului peritoneului este avansat chiar și la 0,2 - 0,3 cm si curata stilet. Printr-o mișcare inversă a pistonului se verifică dacă capătul acului se află într-un vas de sânge. Apoi trece la introducerea atentă a gazelor.
PV Skaldin propus metodă simplificată puncție cavitatea abdominală. Piele și țesut adipos în zona puncția în strânsoarea mâna stângă, iar acul este introdus în fascia. Ca urmare a acestui fapt, pacientul este rugat să producă tensionarea abdominală maximă în timp ce mișcare rapidă pentru a introduce acul în cavitatea abdominală. O tehnică similară aplicată simplificată și S. A. Sergievsky.
Imediat după începerea primelor semne de gaz insuflare, confirmând prezența acului în cavitatea abdominală. Nivelul lichidului din rezervorul de presiune începe să scadă treptat. În cazul în care urechea mai aproape de suprafața peretelui abdominal, este posibil să se audă sunetul de trecere a aerului între buclele de intestin (Vintts și Dirof). S. A. Sergievsky a propus ca asistent medic a ascultat zgomotul pătrunderea aerului în cavitatea abdominală cu ajutorul unui stetoscop, instalat la ombilic. Prin locurile palparea blânde puncție circumferință poate fi verificată în absența gazului în interiorul peretelui abdominal. Percuție vă permite să setați dispariția treptată a monotonie hepatice. Potrivit Betoyle cu angajații, nu dullness hepatice se determină după administrarea a 400 ml de gaz.
Monitorizarea importantă a progresului sunt insuflare citiri manometrului. Când în apropiere de poziția pacientului asupra presiunii din spate în partea de mijloc abdominal aproape atmosferică. sunt detectate variații de presiune, de obicei, numai după introducerea primelor 25 - 30 ml de gaz; în care presiunea inspiratorie este pozitiv, și expirator negative (pentru Haymenu, un inspirator, expirator -2.5). creștere a presiunii rapidă după introducerea unei cantități mici de gaz, în absența oscilațiilor respiratorii indică faptul că este injectat gazul în țesut, mai degrabă decât în cavitatea peritoneală liberă (EN Pevzner). În acest caz, este necesar să se curețe stilet ac și promovarea adâncimii sale de 0,2 - 0,3 cm.
Manometrul arată oscilații și în acele cazuri în care există aderențe pe scară largă în cavitatea abdominală (IA Shaklein); introducerea unui gaz astfel de pacienți se plâng de dureri abdominale. Trecerea rapidă a gazelor cu o creștere bruscă simultană a presiunii determină verificarea dacă capătul acului în lumenul intestinal nu este.
Introducerea gazului în cavitatea abdominală trebuie efectuată lent și treptat, la o rată de 100 - 200 ml pe minut (Carnevali, Lukareli, Paracho). EM Masyukova, de asemenea, avertizează împotriva injectarea forțată a gazelor și, din acest motiv, nu recomandă utilizarea unui dispozitiv siringă în loc pnevmotoraksnogo Janet. Partsh cuviinta pentru a introduce gaz în cavitatea abdominală sub controlul raying. Judecând din literatura de specialitate, cu excepția Teschendorf, nimeni nu este în prezent urmeze exemplul.
Uneori există dificultăți temporare cu trecerea gazului ( „merge prost“, gaz). F. L. Lapchinsky a sugerat că, în astfel de cazuri, două degete de la mana stanga pentru a captura într-o cută destul de larg pielea cu grăsime subcutanată cu 2 cm deasupra locului acului puncție și ridicați ușor țesuturi. Cu un strat subcutanat bine dezvoltat nici măcar nu trebuie să ridice un pliu; pe care tocmai l stoarce de la părțile laterale cu două degete. În cazul în care încetarea completă a gazului de admisie necesară pentru verificarea permeabilitatii acului.
In cazul durerii severe la nivelul abdomenului, apariția sângelui dintr-un ac cu o deteriorare puternică a pacientului și, în special, fenomenele de prăbușire a introducerii de gaz în cavitatea abdominală imediat întreruptă.
La capătul acului de injecție a gazului este îndepărtat și se aplică, locul de injectare cu ajutorul unui pansament steril. Banda adeziva pentru acest scop nu este adecvată, deoarece provoacă o umbră pe radiografiile.
Din camera unui pacient procedural pe targa este trimis la camera cu raze X, și după cercetarea pe aceeași targa transportat la secția. Noi nu putem fi de acord cu OA Narychevoy care recomanda pentru a transporta pacientul la camera cu raze X într-un scaun (t. E. Într-o poziție verticală), și după studiu pentru a-l ghida-te la salon. Este atât de ușor pentru a oferi pacientului ușurința de mișcare maximă și, prin urmare, reduce considerabil disconfortul asociat cu constatarea de gaz în cavitatea abdominală.
Odata cu pneumoperitoneum metoda conventionala au fost descrise, și altele. Rabin a propus introducerea gazului în cavitatea abdominală natural prin utero-tubare. În spatele lui, în acest fel folosit Krohn, Seigo, Mandel, Peterson, Gershon-Koyen și Hermel. Metoda nu a primit acceptarea universală, deoarece sunt disponibile în principal ginecologi, de multe ori se dovedește ineficientă și are un număr de contraindicații (purulentă și sângerare din uter, tumora a uterului, procesele inflamatorii in organele genitale, etc.).
Decker a propus să creeze pneumoperitoneu prin puncția fornix vaginal posterior. Pentru a face acest lucru, femeia a fost dat în poziția de genunchi-san. Acul este introdus de-a lungul peretelui vaginal posterior spre punctul direct deasupra colului uterin. După puncția peretelui vaginal este îndepărtat de pistonul seringii, iar gazul în sine este aspirat în cavitatea abdominală, ca și pentru o anumită poziție a presiunii a corpului în secțiunea inferioară devine negativ. Dekker a crezut că puncție riscul posterior fornixul eliminat de embolie de gaz, în mod semnificativ mai puțin probabil să deterioreze buclele intestinale, care, în poziția prezentată ieșirea din pelvis nu are nevoie de un anestezic local va fi infecție de intrare mai puțin probabil. El credea că această metodă nu poate fi aplicată în cazul în abdomen sunt cusătură comune.
puncție posterior fornix a fost utilizată pentru a suprapune pneumoperitoneum L. A. Novikova și S. Ya. Marmorshteyn. Ei consideră o astfel de metodă este mai sigură decât o puncție a peretelui abdominal, dar în contrast Dekker proces extensiv de adeziv, în care gazul din cavitatea abdominală nu pătrunde în pelvis considerată ca o indicație pentru a perfora fornixul posterior. Pentru a puncție fornixul posterior, de asemenea, a recurs Valens cu angajații, FA Herobyan și A. Baghdasaryan.