Apoi, venele tăiate oblic capăt și formând o anastomoză „end-to-side“ folosind cusătură continuă (fig. 1)
noduri, sau o combinație a acestor metode (se crede că, la aplicarea unei cusături continue, există pericolul de deformare în interiorul marginilor clapelor și zonele cele mai critice ale unor chirurgi legat de 2-3 inel întrerupt suturi). În plus, nu se poate lega o cusătură continuă pe „deget de la picior“ sau „călcâi“ al anastomoza datorate
Fig. 1. O deformare cusătură continuă sau suturarea Bezhanov
anastomoza „se încheie în alta“ a acestuia din urmă. Este foarte important să nu PWA
dit nu se curata arterele, oricăror manevre care pot intima duce la tromboza in zona. Prin urmare, acul puncție produs de învelișul interior al recipientului. Distanta dintre cusăturile trebuie sa fie de aproximativ 1 mm, adâncimea puncția 1,5 mm. rola cusătură aspră a pereților de constrictia anastomoza, crescând riscul de tromboză. Chirurgii individuale de pe pereții laterali ai anastomoza vena captura mai mult decât o arteră. permeabilitatii anastomotic verificat buzhom și degetele clare decantarea sânge patornym într-o direcție distală și etanșeitate - introducerea de sânge heparinizat. Dispariția sau reducerea ischemiei în zona arterei triate pe ECG demonstrează, de asemenea, buna funcționare a șuntului. Cu toate acestea, metoda cea mai exactă de estimare este anastomoze fluomet- monitorizarea debitului de volum a șuntului reședință.
proximale anastomozele mulți chirurgi impune o inima bate, reducând perioada de anoxie. Înainte de amestecarea lor trebuie să estimeze lungimea șuntului, tensiune șunt ca scurt poate duce la îngustarea lumenului, mănunchi de perete, tromboza, deformarea ambelor anastomozele, întreruperi etanșeitate. Lung poate ocluzia derivație din cauza încurcarea sau torsiune. Pentru a preveni aceasta din urmă este utilă pentru a efectua testul de mai sus de pompare a șuntului. Locație șunt ar trebui să depindă de direcția arterei triate. Optimum anastomoza Unghi conform V.S.Rabotnikova (1985) - acută. Supape venoasa trebuie să fie inversată. O anastomoza proximal se aplică de obicei printr-o cusătură continuă. Este important ca dimensiunea gaura din aorta și capătul proximal al grefei pentru a se potrivi. În cazul în care gaura din aorta mai mare, răspândirea-eagled la capătul venos va împiedica fluxul de sânge în shunt. La o deschidere mică se va dezvolta sfârșitul venos al aortei. Înainte de a începe fluxul de sânge în shunt pentru prevenirea emboli de aer recomandat punktirovat ac fin său, ciupirea capătul distal.
(. Figura 2) - „se încheie în alta“, cu o singura revascularizare a grefei de către mai multe artere coronare anastomozei „o parte in alta“, iar ultimele: secventiala Șunturile (: șarpe, poduri sinonim) pentru un număr mare de leziuni ale arterelor inimii sunt utilizate. Mai puțin frecvent utilizat un grefa bypass unei artere coronare a două porțiuni (viguros shunt - sări grefei), chiar mai puțin - în formă de Y și șunturile in forma de potcoava.
În prezent, mulți chirurgi preferă să ocolească utilizarea propriilor artere, cum ar fi toracice interne (Fig. 3) sau de radiații, reducerea riscului de tromboză. Aceste artere pot dezvolta flebita, rareori dezvolta modificari aterosclerotice, nu există nici o hiperplazie subintimal-, în șunturi autovenous. Diametrul corespunde artera triate (de obicei față inter-ventricular sau artera circumflexă stânga). Dar punct de vedere tehnic, izolarea lor este considerată mai complexă decât venele gard.
1 - anastomoza proximala "autovein-aortă";
2 - shunt autovenous;
- - anastomozează „parte în alta“ altoi (autovein) din arterele coronare;
- - Anastomoza grefei "end-to-side"
arterelor coronare
Fig. 3. anastomoza "end-to-side" a arterei toracice interne (ITA) cu artera anterioara (LAD) descrescătoare:
1 - ramuri laterale legate CAA; 2 - LAD anastomoză CAA și De multe ori o intervenție chirurgicală de bypass coronarian însoțit s endarterektomi-. Acest lucru se face prin arteriotomie longitudinala (1,5-2 cm incizie) urmată de desprindere modificată intimei spatulă sau prin introducerea de dioxid de carbon la o presiune de 300 la 400 mm Hg. Art. între straturile (endarterectomie gaz). Apoi matrița este îndepărtată intimei. Autovenous format anastomoza șunt. Din păcate, endarterectomie este adesea complicată de tromboză în zona de extracție a impresiei.
Unele clinici cu CABG folosi periaor- Talnoe neyrektomiyu (pleksektomiyu): îndepărtarea exterioară suprafața frontală coajă de aorta si artera pulmonara cu fibra (zona locatie plexul cardiac) și intersecția nervilor cardiace drepte. Se crede că această operațiune poate elimina vasospasm si dureri de intersecție din cauza căilor de durere eferente.
In fiecare an, cu imbunatatirea tehnicilor chirurgicale si indicatii anestezic pentru bypass coronarian se extind. În special, operațiunea a devenit comună la
infarct miocardic acut și șoc cardiogen. În această evoluție inversă a leziunilor miocardice este posibilă dacă operația a fost efectuată timp de 6 ore de la debutul ischemiei.
Se crede că mortalitatea post-operatorie in coronarian altoire bypass arterelor nu trebuie să depășească 2%. În angina instabilă și infarctul miocardic acut este mai mare - de la 4 la 12%.
Complicațiile de chirurgie by-pass coronarian
Complicațiile pot fi împărțite în comun tuturor operațiunilor de pe inima (VI Burakovsky Bokeria LA 1980) (tab. 17) și specifice. Acestea din urmă includ:
- - insuficiență coronariană acută
- - infarct miocardic acut:
a) progresia preoperator
b) intraoperator
c) post-operatorie
- - tromboză șunturilor (cu accident ischemic ulterioare sau fără)
- - necroză miocardică noncoronary:
a) ischemic
b) hemoragică
- - fibrilație ventriculară
- - șoc anafilactic (de exemplu, sulfat de protamină).
Se pare că cauza coronarian acut
eșec, infarct miocardic acut, în special, pe fondul trombozei șunturilor este altoire improprie. În unele cazuri, această subestimare de stenoza severă a arterei fără ocolite din cauza unei nepotriviri de informații anatomice coronariene, sau erori de interpretare a rezultatelor angiografie coronariană. În alte cazuri, chirurgia de by-pass este inadecvat din cauza aterosclerozei stenozantă canalului distal (anastomoza distalneє), care din nou se datorează nepotrivire koronarograficheskih și anatomice date. accident ischemic poate avea loc atunci când anastomoze distale înguste (mai mică de 2 mm în circumferință), legat, arterele tighelite (în special atunci cînd căutarea sursei de sângerare) la aplicarea anastomozei nu este auto arteră și o venă, cu gura obturarea arterei coronare a gulerului proteză sau vegetații când endocardita protetice infecțios (CABG cu valva aortica protetice), precum si alte cauze. În preoperatorie cazuri progresia bolii sau miocardice intraoperatorie 2/3 dintre pacienți mor în prima zi după operație.
Tabelul 17
Clasificarea complicațiilor postoperatorii precoce în chirurgia cardiacă
- leziune traumatică a structurilor de inima: un prejudiciu miocardic, deteriorarea aparatului supapei, deteriorarea sistemului de conducere, prejudiciu arterei coronare
- Inadecvată corecție defect: eliminarea necorespunzătoare a stenozelor, incompletă corecție insuficienta valvei neіer- metichnoe închiderea unui defect al peretelui despărțitor, articulații erupție, sigilarea defectului în sept; dentiție cusături la Anuloplastia, erupția cusături supapă fixă
- Distrofia și necroza miocardică
- slăbiciune miocardic Baseline operațiilor precedente; insuficiență cardiacă cronică
- Cardita acută cardita reumatică și alte etiologii
1 complicații Іrichinї
complicații cardiace poіreshnosti tehnice în timpul intervenției chirurgicale
funcționare necorespunzătoare din cauza complexității stigmatul
hipoxie acută: o lungă perioadă de aortă încrucișate de strângere, circulația coronariană alterată (traumatisme, embolie coronariană). sindrom postperfuzionpy, tulburări de ventilație și circulația sângelui în plămâni
tulburări grave ale funcției contractile miocardice cu indicele cardiac inițial sub 1,5-2 l / (min * mg)
Infecție, alte cauze
Clinico-anatomice și fiziologice
trăsătură
insuficiență cardiacă acută: fulger ruyuschaya proіressi- rapid ( „clasic“), progresiv.
Stare de dezvoltare: compensat, decompensat - gradul I și II.
aritmii
insuficiență cardiacă cronică
- Atelectazia: segmentara, Nye lobar-, omniprezent, multiple
- Pneumonie: alopecie, de scurgere
- edem pulmonar
- infarct pulmonar
- Pleurezia: hemotorax traumatică, infecție
- emfizem Vicarious: congestie pulmonară și emfizem
- instabilitate hemodinamică și compoziția lichidului cefalorahidian: pletora congestiva. edem, edem al creierului, hemoragie la nivelul creierului
Complicațiile Tulburări de ventilație pulmonare Lung și conductivitate bronșică: despre originea centrală, factor de durere, leziuni nervoase, respirație reіuliruyuschih; procese în bronhii, plămâni și pleură; eroare în timpul anesteziei
Inflamatia, drenaj afectarea traheobronșic
tulburări circulatorii în com leї: insuficiență cardiacă, tulburări de scurgere a venelor pulmonare, vasele de sange revarsarea pulmonare datorate anastomoza excesive între mari și mici circulația cerc, edem pulmonar cer ginervolemiche-
Diferite tipuri de embolie pulmonara si trauma arterelor bronșice, infecție
procese compensatorii
stat soporous
complicații ale sistemului nervos central foame acuta de oxigen
Clinico-anatomice și fiziologice
trăsătură
Lipsa respirației externe: compensat, cada dekompensiro- (hipoxemie arterială)
Lipsa funcției de ventilație și de difuzie pulmonare Prea
- embolism cerebral
- Sangerarea in creier: neuniforma subdural Nye, multiple,, subarahnoidal-.
Leziunile ischemica razmyaіcheniya.
Sharp congestie venoasă, edem, edem cerebral
Complicațiile ale sistemului nervos central embolismul vaselor cerebrale: gaz, tromboembolism
tulburări circulatorii acute: hipoxie, modificări ale tensiunii arteriale, congestie acută în vena cava superioară; alte motive
Caracteristici fizioloї nical clinico-anatomice și
Coma I -IV grad
tulburare focal Diverse
- Edemul cu edem cerebral (în anumite combinații și în combinație cu complicații drushmi)
tulburări combinate ale mediului intern al corpului (perfuzie inadecvată, hipoxie acută, hiperkaliemia, gipokaliemnya, hiperglicemie, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui) Sindromul neurovegetativ șoc Hemoragică
Complicațiile ale sistemului nervos vegetativ sindroame neuroendocrine patologica schimbă constanței
mediul intern din cauza K, anestezie inadecvată și din alte motive
sângerare
- leziuni post-traumatic vaselor cardiace sau sangerari traumatice
- Hemoragică diateză sângerare din cauza încălcării
Sistemul de coagulare a sângelui: fnbrinoliz. trombocitopenie, lipsa de neutralizare a heparină, alte încălcări Klinnko-anatomice și fiziologice
trăsătură
- Lacunele vas anevrismului perete sau inimă sau porțiune și o m aterosclerotică. P.
- Arrosion cusături navă de erupție
- tulburări circulatorii renale acute P.
- nefroza hemoglobinuric
- hepatită acută
- distrofia acută și subacută hepatică
- Supurație: răni, purulente pericardită acută, empiem
- sepsis
sângerare
Spargerea peretelui vasului bolnave
infectie purulentă, insuficienta sutura, ateroscleroza, peretelui vascular
Complicațiile rinichiului
tulburări circulatorii acute (anurie tubulare, „rinichi de șoc“) Modificări mediul intern constant
Complicațiile hepatice masive de hemoliză transfuzie de sange. conflictul imunopatologice
infecție purulentă
insuficiență renală acută (faza 3): olshuriya, tulburări hemodinamice ulterioare și sare echilibru, uremia
insuficiență hepatică acută
febra, intoxicație acută purulentă cu febra purulentă resorbție, septicemie, endocardită bacteriană
Klinpko-anatomice și fizpologpchsskaya
Cauze complicații
Principalele tipuri de complicații
trăsătură
Complicații datorate perfuziei (IR improprie)
1-11. Sindromul Postpsrfuznonny: acut
Hipoxia intern Organon, în combinație cu o tulburare metabolică într-un organism; tulburări acute ale circulației sângelui și compoziția lichidului cefalorahidian
tulburările circulatorii Perturbări în una sau mai multe legături în timpul procesului de Lerfuzionnogo K acute si sa terminat sindromul postgipoksichssky lichidul cerebrospinal
Sindromul I. Iosttransfueionny: nrsdslsnis de sânge otsk și hipoxie tisulară
Complicațiile datorate transfuziei de sânge grupa de sânge incompatibilitate Psrsras- (intra-
hemoliza vascular); hemoliza din cauza traumatismelor de sânge hardware intra; incompatibilitate de proteine (sindromul sânge autolog)
renală acută și insuficiență hepatică; tulburări circulatorii acute și compoziția lichidului cefalorahidian; insuficiență ssrdschnaya legochno- acută
1ST. Tromboza: atriale sau ventriculare
ssrdpa cu valve protetice, artere III. Tromboflebită NSN periferică
Tulburări tromboze acute, de coagulare a sângelui și hemodinamica
Infecția, prezența alloplastichsskih materialelor în sistemul cardiovascular
disfuncție de organ, în funcție de procesul de localizare
- erori tehnice
- deteriorarea peretelui grefei atunci când se iau și prelucrarea
Figura 4. Îngustarea anastomoza „capăt la părțile“:
1 - zona de constricție cusătură
- lungimea excesivă a grefei și inflexiune șuntul
- Axa shunt torsiune (Fig. 5)
Fig. 5. Torsion axa shunt autovenous:
1 - anastomoza proximala „grefa aortă“;
2 - shunt autovenous;
3 - torsiune a șuntului;
4 - anastomoza distala „arterei-coronarian“
- tensiunea șuntului datorită lungimii sale insuficiente
- deformare a grefei atunci când ramurile de lanț ligaturarea (Fig. 6)
- îngustarea arterial lumen fragmentelor de coajă interioare după endarterectomia
Fig. 6. Deformarea grefei la ligatura ramură laterală: