JN Belenkov, FT Ageev, VY Mareev
Institutul de Cardiologie im.A.L.Myasnikova RK NPK Ministerul Sănătății, București
În ultimii ani, dialectica înțelegerea noastră a priorității mecanismelor patogenice responsabile pentru dezvoltarea insuficienței cardiace cronice (ICC), a finalizat spirala evolutivă clasică (Figura 1.): Din nou, astăzi, așa cum au fost acum 50 de ani, atentia fiziologi si medicii sa concentrat pe tulburari de hemodinamica centrale.
Cu toate acestea, în cazul în care „la început“ studiile patogenice principalul motiv pentru apariția și dezvoltarea insuficienței cardiace a fost considerată o contractilității scădere (sistolică) a miocardului, în ultimii ani, pentru a vorbi despre un alt „contribuție“ a disfuncției sistolice și diastolice în patogeneza bolii, precum și relația tensiunii arteriale sistolice și diastolice cu insuficiență cardiacă. În aceeași încălcare umplerii diastolice a inimii nu este dat, și poate chiar un rol mai mic decât tulburări arteriale sistolice.
Care a fost motivul pentru care o atenție sporită disfuncție diastolică? Rolul evaluării funcției sistolice și diastolice la pacienții cu ICC
Înapoi în experimentală mijlocul secolului lucrări E.Sonnenblick, E.Braunwald, F.Z.Meersona a fost justificată postulat al unității tulburărilor sistolice si diastolice, care stau la baza dezvoltării insuficienței cardiace (1,2). Până la începutul anilor '80 au acumulat o mulțime de dovezi clinice, punând la îndoială „monopol“ disfuncție sistolică rol ca principalele motive și numai hemodinamice responsabile de apariția simptomelor clinice și prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca. Esența acestor fapte este acela de a se asigura că contractilitatea slabă și fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) nu este întotdeauna determina fără ambiguitate severitatea decompensării, toleranta la stres si chiar prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca cronica (Tabelul 1).
Tabelul 1.Issledovaniya indicând disfuncție sistolică legare slabă cu simptome clinice și prognosticul pacienților cu ICC [1]
N.Echeverria 1983
A.Dougherty, 1984
La pacienții cu 1/3 cardiacă evidentă clinic de dezvoltare insuficienta decompensare nu este legată de o încălcare clară a contractilității miocardice;
FEVS și alți indicatori ai contractilitatea fără a aduce atingere capacității pacienților de a efectua activitatea fizică și nu s-au corelat cu markere clinice de decompensare, clasa funcțională CHF și valoarea VO 2 max;
J.Szlachcic, 1985
M.Higginbotham, 1983
Comunicarea cu FEVS „subordonați“ parametri hemodinamici (debitul cardiac, presiunea de umplere a ventriculului stâng, presiunea în artera pulmonară) nu este întotdeauna evidentă, mai ales într-o stare de repaus;
FEVS nu se arată întotdeauna un predictor fiabile de mortalitate la pacienții cu ICC;
În același timp, s-a obținut dovezi clare că disfuncția diastolică este mai mult decât contractilității miocardice, corelat cu markere clinice și instrumentale decompensare și chiar calitatea vieții la pacienții cu ICC. De exemplu, într-un studiu realizat în cadrul Departamentului de boli miocardice si insuficienta cardiaca Cardiologie Institutul de Cercetare. AL Miasnikov [3], sa demonstrat că nivelul de calitate a vieții, măsurată la 92 pacienți cu ICC, practic, nu sunt asociate cu contractilității cardiace și a fracției de ejecție a ventriculului stâng (r = 0,03; p> 0,1), dar are o încredere (deși slab) Feedback index diastolic Ve / Va (r = 0.26, p = 0,05).
Tabelul 2. Care sunt pacienții cu ICC cu disfuncție diastolică? (Date de cercetare MISCHF) [11]
Fig. 1. Schimbarea modelului patogenetic de CHF.
50: modelul cardiac. Motivul principal pentru insuficiența cardiacă - tulburări hemodinamice asociate cu scaderea contractilitatea inimii (tratament - glicozide cardiace)
60: modelul cardiorenală. Motivul pentru insuficienta cardiaca - o încălcare a funcției cardiace și renale (glicozide + diuretice)
70. Modelul circulator. Motivul pentru insuficienta cardiaca - disfunctie cardiaca, si boala vasculara periferica (glicozide + vasodilatatoare periferice)
80: modelul neurohormonal. Motivul pentru CHF - neurohormones hiperactivării (inhibitori ai ECA, betablocantele)
90: modelul miocardic. Motivul pentru CHF - tulburări hemodinamice asociate cu modificări miocardice care apar sub influența neurohormones și manifestând deteriorarea proprietăților sistolice și diastolice (tratament - inhibitori ai ECA, antagoniști ai Ca2 + (), b-blocante?)
În acei ani, există dovezi de tulburări de comunicare diastolice directă și, de asemenea, cu previzionarea pacientii CHF [4].
Toate acestea au condus la supraestimeze importanța disfuncției sistolice VS, ca un constante hemodinamice unic și de neînlocuit, și să ia o privire proaspata, la rolul tulburărilor diastolică în patogeneza insuficienței cardiace.
În prezent, funcția sistolică, care este evaluată în principal de FEVS, încă mai joacă rolul unui predictor independent de prognostic la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (fig. 2). Mai mult decât atât, scăzut FEVS rămâne marker de încredere al leziunilor miocardice; Evaluarea contractilitatea este necesară pentru a determina riscul de intervenție operativă asupra inimii și pot fi utilizate în determinarea eficacității tratamentului.
Evaluarea funcției diastolice nu a devenit încă o procedură obligatorie, în mare parte din cauza lipsei de metode dovedite și precise de evaluare. Cu toate acestea, acum nu există nici o îndoială că este tulburările diastolică sunt responsabile pentru severitatea decompensării cardiace si insuficienta cardiaca severitatea manifestărilor clinice. Markerii diastolică a tensiunii arteriale sistolice reflecta cu exactitate starea funcțională a miocardului și rezerva acestuia (capacitatea de a pune în aplicare de sarcină), precum și alți parametri hemodinamici de încredere pot fi utilizate pentru a evalua calitatea vieții și a eficienței măsurilor terapeutice. În plus, există toate premisele de a utiliza indici diastolică ca predictori de prognostic în insuficiența cardiacă.
Ce înțelegem prin termenul „disfuncție diastolică“ și „insuficiență cardiacă diastolică“?
Definiția clasică a disfuncției diastolice presupune aspect pur fiziopatologic - incapacitatea de a lua o ventriculară stângă (umplut) volumul de sânge suficient pentru a menține debitul cardiac adecvat în presiune normală medie în venele pulmonare (<12 мм рт.ст.) [5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункция является следствием такого повреждения сердца, при котором для адекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии. Что может препятствовать заполнению ЛЖ? Основных причин ухудшения заполнения ЛЖ при диастолической дисфункции - всего две: 1) нарушение активного расслабления миокарда ЛЖ и 2) ухудшение податливости стенок ЛЖ (рис. 3). Следует помнить, что под определение диастолической дисфункции не попадают пациенты с митральным стенозом, у которых также имеет место повышение давления в левом предсердии и нарушено заполнение камеры ЛЖ, но не вследствие повреждения миокарда, а из-за механического препятствия току крови на уровне A-V отверстия.
disfuncția diastolică pot fi combinate cu sau funcția sistolică ușor redusă. În aceste cazuri, pentru a vorbi de disfuncție diastolică „primară“, care este foarte des în țara noastră este asociat exclusiv cu cardiomiopatie hipertrofica, pericardită constrictivă sau boli miocardice restrictive exotice. Deși marea majoritate a disfuncției diastolice cu conservate caracteristice funcției sistolice dintre bolile cele mai frecvente - hipertensiune arterială și boală coronariană. După cum sa menționat deja, la aproximativ 1/3 din pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică decompensare nu este legată de o încălcare clară a contractilității miocardice și există, probabil, un rezultat al tulburărilor diastolică. Pentru a se referă la acești pacienți termeni sunt utilizați în literatura engleză: „Sindromul greu de inima“, „insuficiență cardiacă cu funcție sistolică păstrată“ sau
Cu toate acestea, cel mai frecvent grup de pacienți este una în care disfuncția diastolică cu tulburări sistolice combinate. De fapt, reducerea funcției sistolice de la sine este cel mai frecvent markerul tulburărilor diastolică, și contractilitatea redusă este întotdeauna însoțită de umplerea diastolică defectuoasa a inimii. Cu alte cuvinte, în cazul în care disfuncția diastolică pot fi prezente fără tulburări sistolică, disfuncția sistolică apare întotdeauna pe fondul funcției diastolice afectată. Mai în detaliu fiziopatologia acestui fenomen este descris mai târziu în acest articol, precum și prelegeri și de revizuire prezentate în acest număr al revistei. Din punct de vedere clinic, tratamentul insuficienței cardiace este un model dictează de timpul nostru trebuie să evalueze nu numai și nu a tensiunii arteriale sistolice atât de mult cunoscut sub numele de efecte diastolică utilizat medicamente care se face foarte rar și de obicei, numai la pacienții cu așa-numita inima diastolica insuficiență.
Conform recomandărilor Grupului de lucru al Societatii Europene de Cardiologie [6], diagnosticul de eșec primar (izolat) diastolică inima este competentă cu prezența obligatorie a tuturor trei dintre următoarele criterii:
1. semne clinice de insuficiență cardiacă în sine;
2. normale sau contractilității miocardice ușor redusă (FEVS> 45%, iar indicele de KDRLZH <3,2 см.м -2 );
3. Datele de relaxare defectuoasa sau umplerea ventriculului stâng, semnele de rigiditate crescută a camerei LV.
Rețineți diferența de termeni „disfuncția diastolică“ și „insuficiență cardiacă diastolică“: insuficiență cardiacă diastolică implică întotdeauna disfuncție diastolică, dar prezența disfuncției diastolice este încă nici o dovadă de insuficiență cardiacă.
Caracteristici epidemiologie de disfuncție diastolică și insuficiență cardiacă diastolică
Ce este pacienții „standard“ cu insuficienta cardiaca diastolica?
Ce este și cum să se uite pacienții „normale“ cu insuficienta cardiaca diastolica? După cum se vede din tabelul. 2, de obicei, o femeie de ani avansate cu hipertensiune arteriala au de multe ori diabet zaharat si fibrilatie atriala. Potrivit severitatea decompensare este un pic diferit de pacienti „clasice“ cu disfuncție sistolică, dar mărimea inimii ea este vizibil mai mică. și fracția de ejecție - mai mult.
Dar, cel mai important, nici ea, nici doctorii ei (!) Au într-adevăr nici o idee despre cum să se comporte și cum să fie tratate.
Pentru a înțelege această întrebare, se referă la fiziopatologia procesului.
Tulburărilor diastolică în insuficiența cardiacă: trei pași în jos
Tratamentul diastolica Heart Failure: provocări și perspective