Tratamentul chirurgical al bolii cardiace ischemice
Tratamentul chirurgical al bolii cardiace ischemice este revascularizație - restabilirea afectata alimentarii cu sange la miocard, precum și în tratamentul oricăror evenimente cardiace: .. Heart anevrism, tromboza, insuficiența valvulară, etc. revascularizare miocardica, precum si tratamentul medicamentos al bolilor de inima coronariene, are trei obiective principale : imbunatatirea prognosticul bolii, reducerea simptomelor și îmbunătățirea pacientului calitatea vieții.
Metode de revascularizare miocardică:
Direct (revascularizare directă) - Restaurarea fluxului sanguin naturale, căi (de exemplu, arterele coronare) existente;
indirectă (revascularizare indirectă) - crearea unor căi suplimentare de fluxul de sânge pentru a ocoli arterele bolnave.
Cea mai comună metodă de revascularizare directă - intervenție coronariană percutanată indirectă - bypass aorto-coronarian. Fiecare metodă de revascularizare are avantajele și dezavantajele sale, precum și indicații și contraindicații. Factorii principali care determină alegerea unei metode sunt severitatea simptomelor, precum și natura înfrângerii riscului cardiovascular individuale. Din punct de vedere chirurgical, un factor important - fezabilitatea tehnică a efectuării intervenției, ceea ce implică nu numai echipamentul necesar, dar, de asemenea, natura leziunilor arterei coronare. În plus, alegerea metodei de revascularizare ia în considerare co-morbidități, precum și dorința pacientului. Decizia cu privire la necesitatea și metoda de tratament chirurgical al bolii cardiace ischemice, de obicei, luați împreună cardiologi si chirurgi cardiaci.
• Principalele indicații pentru revascularizare miocardică:
stenoză a arterei coronare stângi;
stenoza echivalentă a arterei coronare stângi - stenoza hemodinamic semnificativa a arterei descendente stângi anterioara si artera circumflexă;
hemodinamic stenoza semnificativă a vaselor mari.
• Principalele contraindicațiile revascularizare:
difuze boli coronariene;
stenoza unuia sau a ambelor artere coronare fara ingustare semnificativa a proximal Artera descendentă anterioară, prezența anginei pulmonare sau absența terapiei medicale adecvate;
stenoze borderline a arterelor coronare (cu excepția arterei coronare principale stângi) și absența semnelor de ischemie miocardică, la o examinare non-invazive;
stenoze hemodinamic nesemnificative; risc ridicat de morbiditate și mortalitate perioperatorie;
cancer (contraindicații evaluate individual, cu metoda de revascularizare selectată).
Cele de mai sus Contraindicațiile în considerare, de regulă, cu interventie coronariana percutanata si coronarian altoire by-pass coronarian. Dar alte metode de revascularizare, cum ar fi un laser, unele contraindicații, dimpotrivă, devin indicații.
intervenție coronariană percutanată
Implementarea in practica de interventie coronariana percutanata a deschis o nouă ramură a medicinei - interventional Cardiologie. Din 1977, când A. Gruentzig a efectuat prima dilatarea cateter a arterelor coronare, numărul de astfel de operațiuni este în creștere, atingând, conform datelor recente, mai mult de 1 milion pe an. Această metodă de tratament a CHD nu necesita spitalizare prelungită, efectuată sub anestezie locală, ceea ce reduce semnificativ costurile de tratament și reabilitare de timp.
Dezvoltarea de noi tehnologii în acest domeniu, a făcut posibil să se efectueze manipulări asupra arterelor coronare sub control intrasosudistogo cu ultrasunete, care îmbunătățește semnificativ calitatea intervențiilor și a reduce posibilitatea de a complicatiilor perioperatorii.
intervenție coronariană percutanată includ manipularea de bază, reducerea fluxului de sânge în artere afectate:
balon de angioplastie a arterelor coronare;
endoproteze (stent) a arterelor coronare;
intrasosudistoe un impact direct asupra plăcii aterosclerotice.
angioplastia cu balon arterelor coronare
Metoda constă în umflarea cateterul cu balon în stenoza arterei coronare.
Endoprotese (stenturi), arterelor coronare
După angioplastie porțiunea afectată a arterei în această zonă este setat endoproteza - stent, care este un tub de metal perforat (cilindru), introdus în lumenul vasului într-o formă pliată și picătură la locul țintă. Numele lui este obligat stentului engleza dentist Charles Stent, creați mai întâi și să o aplice în practică.
Un stent este un obstacol mecanic la stenoza, prese exfoliaza intimei arterei angioplastie, lărgirea arterei este mai puternică decât angioplastie.
Folosirea stenturilor imbunatateste semnificativ rezultatele tratamentului, reduce riscul operațiilor adverse rezultate ale: restenosis arterelor coronare este observată la 30% mai puțin decât în angioplastie, reducând astfel nevoia de artera repeta revascularizare tinta.
impact direct asupra plăcii aterosclerotice
Pentru un impact direct asupra plăcii aterosklerticheskuyu intrasosudistye utilizează diverse tehnici: ardere cu laser, distrugere prin burghie speciale, taiere placi cateter aterotomicheskim et al.
• Indicațiile pentru intervenție coronariană percutanată:
Stenoza hemodinamic semnificative în una sau mai multe artere coronare, care sunt disponibile pentru tehnologii de cateter;
limitări ocluzie coronariană mici (până la 3-6 luni);
violarea permeabilitatii grefe bypass coronarian;
sindrom coronarian acut (după eșecul tromboliză sau în loc).
• Contraindicații pentru intervenții percutane:
leziune a arterei coronare stângi, în care este preferat de by-pass coronarian (dar într-un număr de situații clinice sunt posibile angioplastie si stenting);
posibilitățile tehnice limitate, astfel de stenturi în absența potențialului nevoia de utilizare a acestora;
leziune anatomica - ocluzie de lungă durată, exprimat calcifiere, arterele coronare difuze;
anevrism ventricular stâng care necesita tratament chirurgical, mai ales atunci când sunt combinate cu tromboza intracardiacă; contraindicații pentru angiografia coronariană.
• Beneficiile de interventie coronariana percutanata
Mai scurte, comparativ cu perioada de reabilitare coronarian interventii chirurgicale de by-pass, din cauza lipsei de intervenții chirurgicale abdominale și nevoia de by-pass cardio-pulmonar, ca o consecință - complicațiile asociate cu acestea.
Atunci când intervențiile de succes eficacitatea lor imediată clinice mare: reduce frecvența atacurilor, până la dispariția lor completă redusă funcțională anginei clasa îmbunătățită funcției contractile a miocardului, care, în combinație duce la o scădere a volumului de droguri de tratament, a crescut toleranta la efort si calitatea vietii pacientilor .
• Dezavantaje de interventie coronariana percutanata
Problema prevenirii recidivei bolii coronariene dupa interventii percutanate este în prezent nerezolvată. Conform diferitelor surse variază de recurență rata de la 32 la 40% în decurs de 6 luni de la operație. Restenozei apar din proliferarea celulelor musculare netede in domeniul angioplastie si / sau tromboza vasculara. Rata Recidivă (restenoza si reocluzarea tinta arterelor coronare) reduce semnificativ endoproteza (stent) a arterelor coronare, in special Stenturi elutie (paclitaxel, sirolimus, everolimus și colab.), care împiedică formarea de proliferare și trombi.
Rămâne necesitatea unui tratament suficient prelungit antiagregant plachetar.
• Rezultatele pe termen lung de interventie coronariana percutanata: interventie coronariana percutanata au un avantaj față de BCI farmacoterapie timp de mai mulți ani după intervenție. Cu creșterea diferențelor de sincronizare dispar.
Metoda constă în crearea unor noi căi de curgere de sânge (șunturi) în ocolind porțiunea stenozate a arterei coronare. Capătul distal al grefei suturat la nivelul arterei coronare sub site-ul stenotic (anastomoza distal), proximal - direct la aorta (anastomoza proximal).
Pentru a folosi grefe de bypass venos (vena autolog) și arteriale (artere mamare interne, artere radiale, gastroepiploică, epigastrice inferior). În acest caz, pentru unele grefe arteriale (cum ar fi artera mamara interna), de multe ori nu au nevoie pentru a crea un anastomoza proximala - circulația se realizează direct din patul arterei. grefe arteriale au avantaje față de venoasa au, practic, riscul de disfunctie de mai mulți ani, după o intervenție chirurgicală.
Volumul coronarian altoire bypass arterelor este determinată de numărul arterelor afectate, care alimentează cu sânge miocardului viabil. Fiecare zonă ischemică care urmează să fie revascularizat. by-pass Subiect artera coloana vertebrală altoire și ramura lor mare de ordinul întâi cu un diametru de cel puțin 1,5 mm. Restabilirea alimentării cu sânge a zonei de infarct miocardic, în cele mai multe cazuri, este considerat inadecvat.
Chirurgie bypass coronarian la momentul poate fi realizată și de by-pass cardiopulmonare, și fără ea - pe o inima bate. In ultimii ani, din ce în ce comună așa-numita mini-invaziva chirurgie de by-pass folosind acces minim si tehnica chirurgicala special, care poate reduce semnificativ timpul de recuperare a pacientului și de a reduce numărul de complicații.
• Indicații pentru bypass aorto-coronarian:
anginei FC I-II
stenoză a arterei coronare stângi;
stenoza echivalentă a arterei coronare stângi: stenoza hemodinamic semnificativa a arterei descendente stângi anterioara si artera circumflexă;
proximal artera anterioara interventricular stenoza mai mult de 70%, izolat sau în combinație cu stenoza ramificatii majore (artera coronară dreaptă și ramura circumflexă a arterei coronare stângi);
Angina FC III-IV
stenoză a arterei coronare stângi;
stenoza echivalentă a arterei coronare stângi - stenoza hemodinamic semnificativa a arterei descendente stângi anterioara si artera circumflexă;
Boala vas cu o fracție de ejecție mai mică de 50% sau ischemie miocardică evidentă;
boala vas unic, cu o arie mare a miocardului ischemic;
refractară anginei la tratament medical;
terapia medicamentoasă nu controlează angina;
Tehnicile noninvazive demonstrează o incidență ridicată a zonei de ischemie;
o probabilitate mare de succes cu un risc acceptabil de complicații perioperatorii;
consimțământul pacientului (indicat în cazul în care punct de vedere medical) privind metoda de revascularizare după ce a primit informații complete cu privire la riscul de complicații.
• Contraindicatiile coronariene altoire by-pass arterei:
difuze boli coronariene;
refuzul pacientului de a interveni.
2. O disfuncție semnificativă a ventriculului stâng (PI mai mic de 35%, un LV CRT de peste 25 mm Hg. V.) nu este contraindicat, cu toate acestea, se agravează operația de prognoză.
3. infarct miocardic nu este o contraindicație.
4. Nu este necesar să se recomande pacientii cu interventii chirurgicale by-pass coronarian, a caror risc de deces perioperator depășește mortalitatea anuală calculată.
Cauzele principale ale coronariene recidiva bolii arterelor dupa interventii chirurgicale de by-pass coronarian: progresia aterosclerozei leziunii cu noi (bypass non) arterei coronare, iar patul coronarian localizat distal la funcționarea șuntului; disfuncției grefei (de obicei venos).
• Rezultatele bypass aorto-coronarian
Chirurgie bypass coronarian imbunatateste prognosticul bolii numai în următoarele situații clinice:
stenoză a arterei coronare stângi;
stenoza proximală a celor trei artere coronare majore;
Stenoza două artere principale, o Artera descendentă anterioară;
disfuncție ventriculară stângă.
În alte situații clinice, chirurgie de bypass coronarian nu este superior farmacoterapie pentru a influența prognosticul bolii, dar are avantaje semnificative pentru îmbunătățirea calității vieții.
• Indicații pentru tratamentul chirurgical in prezenta anevrism ventricular stâng: toți factorii de mai sus pentru angina în asociere cu aritmii ventriculare grave; tromboză a ventriculului stâng; insuficiență cardiacă și al doilea grad mai mare (NYHA).