deficit de nutritie duce la metabolice grave și starea sistemului imunitar, ceea ce reduce foarte mult eficacitatea tratamentului pacienților în condiții critice, crește durata de spitalizare în unitatea de terapie intensiva (ATI), precum și costurile asociate tratamentului.
Sa constatat că suportul nutrițional (NP), metodele care sunt enterală și parenterală, ar trebui să aibă loc de-a lungul respirator, infuzia si suport inotrop, terapia cu antibiotice rațional într-un complex IT la pacientii in stare critica.
Societatea Americana pentru nutriție parenterală și enterală (Societatea Americana pentru parenterala si enterala Nutritie - ASPEN) NP recomandă începerea cât mai curând posibil (în primele 24-48 ore) după stabilizarea pacientului.
Pentru a obține efectul dorit de NP necesară ajustarea corespunzătoare a dozei de medicamente administrate și de a determina compoziția lor. Pentru a calcula doza zilnică utilizată:
- ecuația Harris - Benedict;
- determinarea dezechilibrului balanței azotului pentru a estima orientarea metabolismului proteinelor, care permite timp pentru diagnosticarea bolilor fazei catabolice:
Azot Balance (g / zi) = N Postup - N pierdere = [(proteine alimentare 0,16 x) - (uree azot în urină) + g 4]
Un sold pozitiv indică starea anabolica a negativ-catabolic;
- metode hardware dinamic metabolismul de monitorizare (de exemplu, "Datecs Omeda" aparat);
- Metoda de calorimetriei indirecte.
nutriție enterală la pacienții ATI
enterală (RO, din entericos grecești -. «Intestinal, enterică“ - una care este situată în interiorul intestinului subtire, sau atinge-l) - este o modalitate de sprijin nutrițional, în care ingredientele nutritive sunt livrate la intestin printr-un tub, în cazul imposibilității de nutriție orală adecvată.
Calitățile sale pozitive (fiziologie, rata scazuta a complicatiilor, simplitatea relativa de livrare de nutrienți și costuri relativ scăzute) au fost cunoscute anterior. Astăzi, EA a început să ocupe o poziție importantă a componentei în furnizarea de îngrijire a pacienților în condiții critice.
Sa constatat că intestinul joaca un rol central în geneza modificărilor metabolice în condiții critice. În plus față de furnizarea organismului cu nutrienți esențiali, intestin îndeplinește funcția imună, endocrine și bariera.
Pentru a păstra membranele mucoase ale integrității intestinale, împreună cu numeroși factori endogeni trebuie să aveți în lumenul ingrediente nutritive. Mucoasa intestinală este actualizată în mod constant, are o activitate metabolică ridicată și, astfel, este mai vulnerabil la ischemie și hipoxie.
În plus, în cazul în care nu există nici o ofertă adecvată de substanțe nutritive la celulele epiteliale, scade capacitatea lor de a regenera și a pierdut funcția de barieră intestinală, în special protecția împotriva unui număr foarte mare de microorganisme, care sunt acolo „viu și de muncă“.
Aceste date pot fi baza fiziopatologic pentru utilizarea enterală ca o componentă de terapie intensivă pentru a reduce riscul de insuficienta multipla de organ si sepsis.
În același timp, pentru a fi o modalitate de prioritate de sprijin nutrițional, nutriție enterală trebuie să îndeplinească următoarele trei condiții:
- pentru a fi în siguranță, adică, utilizarea acestuia nu ar trebui să conducă la efecte secundare grave și complicații;
- satisface pe deplin nevoia organismului de macro și microelemente;
- prevăd modificarea componentelor în diete alimentare, în funcție de starea clinică a pacientului.
Pentru a stăpâni energosubstratov de bază necesare utilizării micronutrienti (fier, acid folic, vitamina B, C, D, oligoelemente).
În plus, este cunoscut faptul că pacienții din ATI, enterală permite un control mai bun al nivelului de zahăr din sânge și pentru a preveni apariția complicațiilor cauzate de hiperglicemie la pacientii in stare critica, cu diabet zaharat sau la pacienții cu zahăr creșterea tensiunii arteriale.
Trebuie remarcat faptul că numeroase studii au demonstrat riscul efectelor stresului hiperglicemie și degradare la critice nivelurile statelor glicemie peste 6,1 mmol / l. Pentru a menține nivelul de glucoză din sânge, măsuri terapeutice suplimentare:
- Nivelul glucozei peste 15 mmol / l, fără hipertrigliceridemie competitivă simultană este o indicație pentru utilizare ca donor de energie în timpul totale emulsii parenterale grase nutriție avantajos.
- Utilizarea soluțiilor concentrate de glucoză pentru nutriție parenterală este posibilă numai atunci când nivelul glicemiei sub 15 mmol / l.
- Pentru corectarea hiperglicemiei este necesară utilizarea numai calea intravenoasă de administrare a insulinei (prin pompă de perfuzie sau distribuitor).
Contraindicatiile enterală
- ileus paralitic și mecanice;
- diaree necontrolată (> 500 ml pe zi sau într-o cantitate care depășește volumul de lichid sub formă de putere);
- vărsături necontrolate;
- Fistulele tractului gastro-intestinal, cu o cantitate mare de pierdere;
- sângerări gastro-intestinale în curs de desfășurare;
- șoc, instabilitate hemodinamică.
Este recomandabil să se ia în considerare posibilitatea de a aplica nutriție enterală gastral la toți pacienții, cu excepția cazului contraindicată.
Contraindicatiile hrănire tub gastric:
- irezistibil greață / vărsături;
- exprimat reflux (esofagian-gastric);
- gastropareză;
- interventii chirurgicale pe esofag sau cardia al stomacului.
Când toleranță slabă la hrănire gastric se recomanda utilizarea agentilor promotor. Medicamentul de primă alegere este metoclopramid. Acesta acționează ca un antagonist al unui dopaminei 2-receptori, crescând ieșirea activității contractile colinergice din stomac, duoden și jejun.
Pentru a doua linie de medicamente includ eritromicină, care crește eliberarea motilinei enterocromafine celule ale duodenului și crește contractilitatea d venadtsatiperstnoy intestin. Eritromicinei O singură doză este de 100-200 mg intravenos.
nutritie parenterala la pacientii UTI
nutriție parenterală (PP) (para greacă -. «trecut», enteron - «gut") - o metodă de putere artificială la care nutrientii sunt livrate organismului decât prin tractul gastro-intestinal, și intravenos.
Indicații pentru nutriție parenterală
- pregatirea preoperatorie a pacienților pentru o intervenție chirurgicală pentru a îmbunătăți rezultatele;
- imposibilitatea de a introduce o sondă pentru EPO;
- gastrointestinală nonfunctioning (vărsături diaree insurmontabile, profuze);
- proteine exprimate sau proteine de energie subnutriție la un pacient;
- GI nevoie de excludere temporară;
- incapacitatea de a asigura în mod corespunzător puterea prin sondă;
- chimioterapie și radioterapie pentru cancer;
- hepatică sau insuficiență renală;
- perioada postoperatorie, atunci când nu se poate putere prin tractul gastro-intestinal;
- catabolism pronunțat atunci când numai PE nu permite să facă față pierderii și deficit de proteine.
Contraindicații
- șoc refractar;
- decompensare cardiacă severă (edem pulmonar pericol);
- hipertensiune necontrolată (criza hipertensivă);
- deshidratare sau hiperhidratare semnificative;
- încălcări semnificative ale echilibrului acido-alcalin, echilibrul ionic și osmolaritatea sângelui;
- decompensarea diabetului zaharat;
- anafilaxia în componente ale amestecurilor de substanțe nutritive ale acestora;
- embolie grăsime;
- intoleranța la componentele individuale ale dietei.
Dorim să atragem atenția asupra faptului că ne-am izolat italice contraindicații pentru PP, care se concentrează în principal pe pacienți cu diabet zaharat, poate fi considerată o rudă și temporară. Și deshidratare și acid-bazic echilibru, echilibrul ionic și osmolaritatea sângelui - sunt manifestări ale decompensării a diabetului zaharat. Pe fondul unității de îngrijire intensivă normalizare a acestor parametri, și, prin urmare, reduce numărul de contraindicații pentru nutriție parenterală.
În cazul în care PE este contraindicat sau scopul său nu este atins și este încă nevoie de sprijin nutrițional, grupul operativ recomandă utilizarea ASPEN PP. În cazul în care este prezentat PP, grupul țintă recomandă livrarea de nutrienți, folosind un singur cateter central de lumen introdus printr-o venă periferică.
accesul venos central este de obicei necesar să se atribuie vysokoosmolyarnyh amestecuri de PP pentru a asigura nevoile nutriționale complete (recomandare C). Periferic de acces cateter venos poate fi folosit pentru a introduce un amestec de mici osmolaritate (<850 мОсм/л), предназначенных для частичного удовлетворения питательных потребностей и уменьшения негативного энергобаланса (рекомендация С).
PP pot fi adăugate, atunci când este utilizat împreună cu o sondă sau nutriție orală și completă atunci când toți nutrienții sunt administrați numai intravenos. Avantaje și dezavantaje ale PP în condiții critice sunt prezentate în tabelul.
Principiile de bază ale scopului de nutriție parenterală
Compoziția formulărilor utilizate pentru nutriție parenterală, conține aceleași elemente nutritive ca și în FL convențională. Cu toate acestea, trebuie să se țină seama de faptul că substanțele nutritive sunt metode naturale de divizare în substanțe complexe ingrediente necesare, acestea sunt introduse deja în formă de aminoacizi, descompunerea grăsimilor și carbohidraților.
PP complet trebuie să fie completă: toate substanțele nutritive necesare (aminoacizi, carbohidrați, grăsimi, apă, electroliți, vitamine și minerale) trebuie să fie prezentate în numărul necesar. Cu toate acestea PP oferă posibilitatea de a adapta aportul de nutrienți la nevoile pacienților prin adaptarea amestecului de nutrienți pentru compoziție:
- prin tulburări metabolice cauzate de boală și / sau disfuncție de organ;
- coexistând deficiențe sau supraîncărcare;
- indicații pentru substraturi, care pot afecta efectele bolii datorită proprietăților sale farmacologice (de exemplu, glutamină, antioxidanți, aminoacizi cu lant ramificat).
Pentru compoziția de planificare parenterală precisă a amestecului este extrem de important:
- determinarea stării metabolice a bolii pacientului și efectul asupra metabolismului;
- calcularea nevoilor pacientului;
- Definiția obiectivelor de tratament.
Există mai multe moduri de nutriție parenterală:
- administrarea rufelor nutrienți (optim pentru pacienții într-un spital, o toleranță mai bună și utilizarea substraturilor);
- o perfuzie alungită timp de 18-20 ore (toleranță bună, în intervalele trebuie administrată intravenos glucoză 5%);
- Mod ciclic - infuzie timp de 8-12 ore (în mod convenabil la domiciliu nutriție parenterală).
Toți nutrienții au fost separate pe energie de material donoare (glucide, lipide) și materialul plastic donoare (aminoacizi si proteine). Regula clasic state parenterala nutriție care numai utilizarea combinată a donor de energie și de material plastic permite pentru sinteza proteinelor ca rezultat final al sprijinului nutrițional.
Cantitatea minimă de carbohidrați din PP ar trebui să fie de aproximativ 2 g / kg glucoză zilnic. Hiperglicemia (glucoză> 10 mmol / l) a fost asociata cu o mortalitate crescuta la pacientii in stare critica si cresterea complicatiilor infectioase.
După cum sa observat reducerea mortalității și îmbunătățirea în ICU când menținerea concentrației de glucoză în sânge 4,5-6,1 mmol / l. În prezent, recomandările definitive cu privire la această problemă nr. Sa constatat că incidența hipoglicemie severă (<2,2 ммоль/л) увеличивалось у пациентов со строгим контролем гликемии. На сегодняшний день проведено несколько мультицентровых исследований (например, NICESUGAR), которые показали, что строгий контроль нормогликемии приводит к тяжелым осложнениям, связанным с гипогликемией, без улучшения выживаемости пациентов.
Emulsia de grăsime trebuie să fie parte PP pentru a furniza energie și de administrare esențiale acizi grași la pacienți, este lung în ICU. emulsii grase pentru infuzie (LCT, MCT sau mixte) pot fi utilizate (alocate) într-o cantitate de 0.7 - 1.5 g / kg greutate corporală variind de la 12-24 ore.
Dacă PP este prezentat un amestec echilibrat de aminoacizi să fie administrat într-o cantitate de 1,3-1,5 g / kg de greutate corporală ideală pe zi, împreună cu energosubstratov aport adecvat. Aceste soluții de aminoacizi trebuie să conțină 0,2-0,4 g / kg / zi L-glutamină (aproximativ 0,3-0,6 g / kg / zi-alanina glutamină dipeptide).
Administrarea parenterală glutamina îmbunătățește controlul glicemic prin mai multe mecanisme potențiale:
- prin metabolismul glutaminei glucozei la ciclul de glucoză glutamic;
- creșterea secreției de insulină;
- crește sensibilitatea la insulină în țesutul muscular striat;
- crește în oxidarea acizilor grași liberi;
- descrește în reacția de răspuns inflamator.
S-a dovedit ca glutamina imbunatateste sensibilitatea la insulina la pacientii in stare critica. 2 studii multicentric clinice au aratat ca pacientii care au primit parenterală totală de nutriție echilibrată, care a inclus glutamină, a existat o reducere a complicatiilor infectioase si de a imbunatati parametrii metabolici.
In ultimii ani, mulți cercetători au remarcat noile posibilități ale PP, ca urmare a noii infuzia de fonduri. În special, este posibilă o utilizare combinată a amestecurilor de aminoacizi și medicamente cu surse alternative de energie. combinație interesantă și promițătoare de soluții este introducerea de interne și Elyuksil aminol.
Pe rolul de glucoză în programele PP menționate mai sus. Dar, în multe situații clinice la pacienții cu unitățile de terapie intensivă ar trebui să evite administrarea excesivă a glucozei și hiperglicemie severă. Prin urmare, este interesant să se uite la celălalt - surse de energie - alternative.
Una dintre ele poate fi xilitolul - alcool pentahidrici, care, atunci când este introdus rapid comutate în metabolismul ciclu de fosfat pentozo. Spre deosebire de fructoză și sorbitol xilitolul nu provoacă reducerea nucleotidele adenină hepatice (ATP, ADP, AMP) este sigur atunci când este administrat pacienților care au o sensibilitate la enzimă fructoză deficiență sau fructoză-1,6-difosfatazy.
Se crede că xilitol are o mai mare antiketogenic, azotosberegayuschee efect decât glucoza și absorbit la fel de bine in preoperator si postoperator. Dat fiind faptul că xilitol este o sursă de energie cu independentă de metabolismul insulinei efect antiketogenic și lipotropic, acesta poate fi utilizat în asociere pacienți nutriție parenterală.
Cu toate acestea, nevoia de continuare studii suplimentare experimentale și clinice ale combinații ale acestor substanțe, în scopul de a determina în cele din urmă rolul și locul acestor medicamente în programele de tratament și de nutriție parenterală pacientii cu terapie intensiva.
Problema al pacienților de nutriție clinică adecvate și eficiente care primesc tratament în unitățile de terapie intensivă, ramane punctul central al multor medici. Un complex de nutriție enterală și parenterală moderne pot preveni apariția complicațiilor și a reacțiilor adverse la pacienți în terapie intensivă.