Notă:
Kan - kanamicina, neo - neomicina, Mont - monomitsin, Pagina - gena streptomicina - gentamicina, Tob - tobramicină, Ntl - netilmicinei, Cees - sisomicin, Amk - amikacina, IZP - izepamitsin.
Comunitatea științifică mondială a realizat inutilitatea de atitudine pasivă față de procesele de apariția și răspândirea rezistenței, deoarece duce în mod inevitabil la pierderea omului în lupta împotriva microorganismelor la nivelul populației. La fel ca în majoritatea zonelor de prioritate medicina interna se acordă identificarea și corectarea stadiile timpurii ale proceselor patologice la pacienții individuali, precum și la întreaga populație umană este necesară pentru a detecta stadiile timpurii ale răspândirii organismelor rezistente și să ia măsuri adecvate. În acest caz, nu este atât de mult despre promovarea și introducerea rapidă a noi BPO la ceea ce împinge din neatenție industria farmaceutică, multe dintre detectarea precoce a tendințelor negative și dezvoltarea măsurilor care vizează „prelungirea vieții“ de medicamente cunoscute. Munca în această direcție este punctul central al unui număr de organizații internaționale și naționale (Organizația Mondială a Sănătății, Internaționale și Societatea Europeană de chimioterapie, Alianța pentru utilizarea prudentă a antibioticelor, etc.), dar în România nivelul de conștientizare a problemei rezistenței la antibiotice este încă posibil să se facă referire la rudimentare.
Este firesc ca pentru profesioniștii în cele mai multe domenii de medicina nu mai este suficient de banal idee generală cu privire la posibilitatea formării rezistenței microorganismelor ABP. Posesia informațiilor necesare pentru microorganisme și ABPs, care este cel mai caracteristic al formării durabilitatea, precum legile și mecanismele de bază ale acestui proces.
Conceptul și mecanisme de rezistență la BPO
Diferența principală, deși nu este critică, ABP este prezența unui mecanism de acțiune antiseptic vizează inhibarea (procaryotes) proces metabolic mai mult sau mai puțin specific pentru microorganisme. Inhibarea legării este rezultatul ABP cu o anumită țintă, cum care poate fi fie o enzimă sau moleculă structurală microorganism. Datorita acestei ABP inhiba activitatea microorganismelor la concentrații care nu afectează celulele eucariote ale organismului gazdă.
Tabelul 2 variante posibile ale rezistenței încrucișate între quinolone
Notă: S - sensibilitate, R - rezistență.
rezistență microbiană la ABP pot fi naturale sau dobândite. Importanța principală este rezistența dobândită, deoarece rezistența naturală este o caracteristică permanentă a speciei și este ușor previzibil.
Accentul acestei lucrări va fi dedicată problemelor de rezistență dobândită a microorganismelor la UPS, utilizate în tratamentul infecțiilor adecvate. Toate varietatea mecanismelor de rezistență la BPO pot fi grupate în mai multe grupuri.
1. Modificarea țintă sensibile. Structura oricărei componente a unei celule vii expuse la variații, ca urmare a mutațiilor naturale ale genei care codifică aceasta, că este baza fundamentală a procesului evolutiv. Unele dintre aceste mutații nu afectează funcția (mut), cealaltă conduce la pierderea activității funcționale (letală), dar unele apar în reducerea capacității (sau pierdere) de a se lega la ABT păstrând în același timp activitatea funcțională.
2. Inactivarea ABP. Există două teorii principale ale originii antibioticelor ca substanțe biologic active. Conform uneia dintre ALD a fost realizată inițial funcția de molecule efectoare microorganisme competitive pentru substrat nutritiv. Pe de altă parte - care au fost apoi pierdut complet sau parțial în fazele incipiente ale evoluției funcțiilor de reglementare antibiotice. Cu toate acestea, ambele teorii presupun că, simultan cu apariția antibioticelor au fost să apară și mecanismele de inactivarea acestora. În cazul în care microorganismul produce antibiotic pentru competiție, trebuie să existe un mecanism pentru a proteja producătorul de efectele sale proprii antibiotice, după efectuarea funcției sale trebuie să fie inactivate și fiecare molecule de reglementare. Din punct de vedere practic, este important ca mecanismele de inactivare a antibioticelor a existat cu mult înainte de începerea utilizării lor uman într-un scop pur utilitare.
Spre deosebire de antibiotice (substanțe care apar în mod natural), chimioterapie droguri de celule microbiene este, în general, nu inactivat.
3. BPO active eliminarea din celule microbiene (eflux). Acest mecanism cu privire la tetraciclină antibiotice a fost cunoscut pentru o lungă perioadă de timp, dar, recent, acumulează intens de date cu privire la rolul acestui mecanism în rezistența microorganismelor ABP altor grupuri. In microorganisme găsite sofisticate natura de proteine sistem de transport, efectuarea îndepărtarea mediului intern al celulelor microbiene întregi clase de substanțe chimice, funcția primară a acestor sisteme de transport (precum și specificitatea lor) nu este complet clară.
4. Violarea permeabilitatea structurii exterioare a celulelor microbiene. Practic toate ținta acțiunii antibioticelor sau localizate în membrana citoplasmatică a celulei microbiene, sau în structuri citoplasmatice mai profunde. Pentru a atinge obiectivul sensibile, ABP trebuie să depășească structura externă a celulelor microbiene. Principalul obstacol pentru ABPs este un strat lipopolizaharide de microorganisme gram-negative, pasiv difuz prin care, în virtutea moleculele sale hidrofilice nu sunt capabile de cele mai multe ABP. ABP Transportul în interiorul celulelor microbiene prin canale Porin natura de proteine, care sunt în mod natural de nutrienți în interiorul unui microorganism sosite și îndepărtarea produselor metabolice. Structura canalelor Porin supuse variabilității naturale, iar în unele situații, ele devin mai puțin permeabile la molecule mari. mecanismul descris de rezistență nu este specific și afectează de obicei ABP diferite clase.
Deoarece fiecare dintre mecanismele cunoscute de rezistență corespunde uneia sau mai multor gene, practica este foarte important să se cunoască localizarea lor (pe cromozomul bacterian sau pe elemente genetice mobile - plasmidele).
În cazul în care factorii determinanți genetici de rezistență sunt localizate pe plasmide, eventual, răspândirea lor rapidă a intraspecifice și interspecifice. Deoarece, în multe cazuri, schimbul de informații genetice între organisme are loc foarte rapid, este extrem de dificil de a face cu răspândirea stabilității, dacă nu chiar imposibil. Pentru o stabilitate la nivel de distribuție, chiar suficient de mici ABP presiune selectivă. Dacă determinantul rezistență localizată pe cromozomul, distribuția de rezistență are loc în principal de tip clonală. pe fondul unei puternice ABP presiune selectivă. În absența presiunii selective clone rezistente tind să fie înlocuite de sensibile. În clonală tip de rezistență de propagare este mult mai ușor de a identifica sursa de tulpini rezistente la medicamente, mecanismele lor specifice și de transport, respectiv, planifica și executa contramăsuri.
Mecanisme de rezistență la anumite grupuri de ABP
Mecanisme de rezistență la antibiotice aminoglicozidice
Întrebările cele mai detaliate de rezistență la antibiotice aminoglicozide luate în considerare în comentarii [2, 3].
Mecanismul principal al rezistenței la antibioticele aminoglicozidice este inactivarea acestora prin modificarea enzimatică. Molecula modificat de antibiotice aminoglicozide pentru a pierde capacitatea de a se lega cu ribozomi și inhibă biosinteza proteinelor. Noi descriem trei grupe aminoglikozidmodifitsiruyuschih enzime (AMP), care efectuează inactivarea antibioticelor aminoglicozidice prin legarea la molecule diferite lor: acetiltransferaza (AAC - molecula de acid acetic se alătură) fosfortransferazy (AVR - alăturați molecula de acid fosforic), sau adenylyltransferase nukleotidil- (ANT - se alătură molecula nucleotid adenină).
Precursori de bacterii relevante clinic AMP sunt fie enzime, care efectuează metabolismul celular normal (reacție biochimică, acetilare, fosforilare și adenilare adesea întâlnite în diverse căi metabolice) sau prin protejarea producătoare de microorganisme din propriul său antibiotic. Genele care codifică enzime precursoare inițial AMP este probabil să fie localizate pe cromozomii anumitor gene care codifică AMP, găsite în cromozomi bacterieni și compoziție în acest moment. Cu toate acestea, marea majoritate a genelor relevante clinic ale enzimelor asociate cu elemente mobile genetice (transpozoni) și plasmida localizată. Acea plasmidă localizare și asocierea cu transpozoni se datorează aminoglikozidrezistentnosti ample și rapide răspândit. Recent crește dramatic numărul de tulpini microbiene care posedă simultan mai mulți factori determinanți ai rezistenței la aminoglicozide.
În practică, cea mai importantă caracteristică a AMP substratul este profilul lor - lista de antibiotice, care este capabil să inactiveze enzima.
enzime Nomenclatorul aminoglikozidmodifitsiruyuschih bazate pe specificarea tipului de activitate enzimatică (conform cu abrevierile indicate mai sus), poziții în moleculă antibiotic, în care modificarea (indicată printr-o cifră arabă în paranteze), caracteristica profilului substratului (fiecare profil cunoscut notat cu cifre romane), literele latine alfabet indică proteine funcțional identice, dar diferite biochimică. Caracteristicile profilului substrat al unora dintre cele mai comune AMP este prezentată în tabelul. 1 (numărul total al cAMP cunoscute exclud enzime cu profil similar substrat să depășească 30). Numărul AMP distribuit între microorganisme Gram-pozitive este considerabil mai mică decât cea a gram-negativi. Pentru anumite tipuri de microorganisme gram negative ca caracteristică distribuția primară a anumitor enzime.
Se consideră că propagarea AMP dintre microorganismele importante clinic direct legate de practica de antibiotice aminoglicozide [3]. O rezistență de propagare înaltă frecvență la aminoglicozide în România, fără îndoială, poate fi atribuită o utilizare largă și nefondată a acestor antibiotice (gentamicină) in primul rand in medicina clinica. Astfel, frecvența rezistenței la gentamicină dintre microorganismele gram-negative, alocate în departamentele general și, în special, în unitatea de terapie intensiva ATI vRumyniyasuschestvenno mai mare decât în majoritatea țărilor din Europa de Vest și America de Nord [4, 5].
Deoarece AMP poate inactiva mai multe preparate apoi caracterizate aminoglicozid prin rezistență încrucișată între medicamentele individuale ale acestei clase. Din punct de vedere practic, este important ca, având în vedere sensibilitatea microorganismului gram negativ la un aminoglicozid, prezice prezența sensibilității sau rezistenței la celălalt este imposibilă. Situația este complicată de faptul că, după cum sa menționat deja, printre microorganismele frecvent întâlnite tulpini care produc mai multe enzime imediat. Prin urmare, atunci când se planifică utilizarea rațională a aminoglicozidelor este necesară pentru a reprezenta cu exactitate situația cu răspândirea rezistenței în fiecare spital în parte sau departament. Și cel mai recomandabil să fie evaluate periodic sensibilitatea microflorei la cea mai largă gamă de aminoglicozide, pentru a putea plasa produsele în ceea ce privește potența lor.
microorganisme negative, din proprie experiență de învățare rezistente la aminoglicozide in spitalele din Moscova arată că între gentamicină și tobramicină, există aproape o rezistență încrucișată completă. O parte semnificativă a acestor tulpini rezistente la antibiotice, este sensibil la netilmicină. Rezistența la caracteristica amicacin de agenții cauzatori ai infecțiilor nosocomiale doar în unele spitale. Aceste caracteristici fenotipice corespund propagării în Moscova ANT enzimele regiunii (2 '), AAC (3'), APH (3 ') - VI și AAC (6') - I [6] Pentru a evalua situația din alte regiuni necesită studii adecvate ..
Interpretarea evaluării sensibilității stafilococilor la aminoglicozide și planificarea terapiei sunt acțiuni specifice AAC bifuncțional enzimă (6 „) - APH (2“ „), este capabil sa inactiveze toate medicamentele moderne. Cu toate acestea, metodele existente pentru a studia sensibilitatea la antibiotice nu dezvăluie întotdeauna inactivarea tobramicină, netilmicina și amikacină. Cu toate acestea, în conformitate cu ideile moderne, detectarea marker de stafilococ rezistenta la gentamicina este rezistența la alte aminoglicozide indiferent de rezultatul particular obținut prin metoda vitro disc de difuzie sau alte [7].
Discutând problema rezistenței la aminoglicozide, enterococ, trebuie mai întâi să fie amintit că enterococii sunt în mod natural o sensibilitate scăzută la aceste antibiotice (ca IPC gentamicina împotriva populației „sălbatic“ variază de la 10 - 500 mg / ml, care privează acest antibiotic, ca și alte aminoglicozide, semnificație clinică independent, atunci când infecții enterococice). Aminoglicozide (streptomicină și gentamicină) este utilizat pentru a trata numai endocardita generalizate enterococ sau infecție, și numai în combinație cu lactamine b- (ampicilina). O activitate bactericida sinergică fiabilă și pronunțată a unei astfel de combinații este probabil să fie asociat cu creșterea semnificativă a capacității aminoglicozidele de difuziune pasivă în permeabilitatea celulei bacteriene la deteriorarea structurii sale sub acțiunea lactamelor b- externe.
În cazul în care enterococii produc efect bactericid și FAM sinergismul combinației nu apare, deoarece penetrat în interiorul celulei bacteriene este inactivat de antibiotic. Acest fenomen se numește „rezistență la nivel înalt la aminoglicozide.“ Deoarece gentamicină și streptomicină inactivat diferit AMP (vezi. Tabelul. 1). rezistență încrucișată la aceste antibiotice a fost observată numai în Enterococi care posedă simultan de două sau mai multe enzime. stabilitate Astfel, în practică, variante posibile izolat (nivel ridicat), gentamicină și streptomicină sau rezistența asociată ambelor antibiotice. Prin urmare, atunci când planificarea tratamentului trebuie sa fie testati pentru prezenta rezistență la nivel înalt atât gentamicină și streptomicină. La identificarea rezistenței la ambele aminoglicozide mijloacelor de selecție pentru tratarea infecțiilor enterococice generalizate ar trebui să fie glicopeptide.
De asemenea, inactivarea enzimatică determina rezistența la modificarea aminoglicozidele pot fi ținte (situsurile de legare 30S ribozomal subunitare) și structurile externe de reducere a permeabilității celulelor microbiene.
În general, trebuie recunoscut faptul că frecvența răspândirea rezistenței la aminoglicozide patogeni ai infecțiilor nosocomiale a atins un nivel la care gradul de adecvare al folosirii empirice a acestor antibiotice patogen fără evaluarea preliminară a sensibilității discutabile.
Mecanisme de rezistență la quinolone nefluorurate și fluorurate
Mecanisme de rezistență la macrolidice, antibiotice lincosamidice și streptograminovym (grupul MLS)
În prezent, Departamentul de Medicina Interna are o mare diversitate de impas lor.