Prin intermediul tubului endotraheal amestec respirabilă poate fi alimentat direct în trahee. producția de tuburi endotraheale în Statele Unite este reglementată de cerințele standardului American National pentru echipamente pentru anestezie (American National Standard pentru Echipamente Anestezic; ANSI Z-79). Ca materie primă pentru fabricarea tuburilor cel mai frecvent utilizate PVC. Testarea biologică Trecut și tubul de non-toxic marcat „I.T.“ sau "Z-79". Curbura și rigiditatea tubului endotraheal poate fi modificat prin introducerea conductorului în lumenul acestuia (stiletul). Capătul distal al tubului are o tăietură oblică pentru a facilita vizualizarea corzilor vocale și administrarea de control. Tub En-dotrahealnaya modelul Murphy are o gaură suplimentară (Murphy ochi), ceea ce reduce riscul de ocluzie totală a tubului (fig. 5-12).
TABELUL 5-2.Pravila care trebuie urmate pentru a instala cu succes o masca laringiană
1. Ridică masca dimensiunea necesară (vezi. Tabelul. 5-3) și verificați etanșeitatea
2. Marginea frontală a pernei este dezumflat, nu trebuie să aibă cute și riduri. Manșeta trebuie întoarse înapoi (vezi Figura 5 - .. 10A)
3. Lubrifierea numai partea inferioară a manșetei
4. Înainte de a masca de administrare trebuie să asigure caracterul adecvat al anesteziei (blocadă regională sau anestezie generală). Propofol în asociere cu opioide ofera anestezie excelente comparabile cu cea după administrarea de tiopental
5. Pacientul este plasat în poziția „sniffing“ (capul înmuia în articulație atlanto și gât ușor îndoit) (vezi Figura 5 - .. 10B și 5 - 17)
6. Degetul arătător este folosit ca o manșetă de ghidare în timp ce culisează pe cerul gurii și în jos în hipofaringe până când se simte rezistență (vezi Figura 5 - .. 10B). linie longitudinală neagră pe masca trebuie întotdeauna cranial (ex. E. Ar trebui să fie plasate sub buza superioară)
7. umflã masca manșetă trebuie calculat volumul de aer (vezi. Tabelul. 5-3)
8. Pe parcursul întregii perioade de utilizare a masca este necesară pentru a menține un nivel adecvat de anestezie
9. obstrucția căilor aeriene imediat după masca asociată cu prolaps de epiglotă sau laringospazmom tranzitorie
10. Înainte de a aspira apel nu este potrivit pentru evacuarea faringe sau scoaterea cuff devasta a unei măști laringiană (trezire criteriu - deschidere comandă a gurii)
TABEL Dimensiunea 5-3.Zavisimost a măștii laringiene și volumul de aer al manșetei de la caracteristicile antropometrice pacient
Rezistența aerodinamică depinde în principal de diametrul tubului, precum și pe lungimea și curbura. endotraheale dimensiune tub în general, corespunde diametrului interior, măsurată în milimetri, sau - mult mai puțin - este desemnat în conformitate cu scala franceze (diametrul exterior în mm înmulțită cu 3). Selectarea dimensiunii tubului - este întotdeauna un compromis între dorința de a maximiza fluxul de gaz de respirație, care se realizează cu un tub de diametru mare, și pentru a minimiza riscul de trauma cailor respiratorii, ajutat de un diametru mic (Tabelul 5-5.).
Cele mai multe tuburi endotraheale pentru adulți sunt prevăzute cu sistem de manșetă gonflabile constând dintr-un cilindru de comandă a supapei (pilot), tubul de legătură și manșeta în sine (vezi. Fig. 5-12). Supapa previne pierderea de volum după umflarea manșetei. Controlul de stat al cilindrului este un indicator important al stării de manșetă. Cuplarea tub pentru a umfla manșetă cu o cavitate de conectare manșeta supapei și parțial sudate pe peretele tubului. Manșeta oferă un contact de etanșare cu traheea unui tub endotraheal, care permite ventilarea forțată la pi presiune pozitivă reduce probabilitatea de aspirație a conținutului gastric. Tub fără manșetă este frecvent utilizat la copii, în scopul de a reduce riscul de rănire din uruială de compresie și de dezvoltare postintubatsionnogo (a se vedea. Cap. 44). Există două tipuri de bază de manșete: înaltă presiune (pi volum mic) și joasă presiune (volum mare).
manșetă de inalta presiune are un efect semnificativ asupra mucoasei traheale ischemice și mai puțin potrivite pentru intubarea prelungită. Atunci când se utilizează tuburi cu manșete de joasă presiune postintubatsionnyh crește riscul de dureri în gât (asociată cu o manșetă mai mare suprafață de contact și mucoasa), aspirație, detubare și dificultăți spontane atunci când este administrat în tubul trahee ( „agățat“ manșetă). Cu toate acestea, din cauza unei acțiuni dăunătoare mai mică a mucoasei, se recomandă utilizarea pe scară largă un tub cu mansete de joasă presiune.
TABEL 5-4.Preimuschestva și dezavantaje ale măștii laringiene comparativ cu masca de față și tubul endotraheal
Comparativ cu masca
Mâini anestezist liber etanșare mai bună la pacienții cu o barbă mai puțin costurile de chirurgie ORL în multe cazuri, mai ușor de a menține o protecție a căilor respiratorii deschise împotriva aspirației secrețiilor faringiene risc mai mic de rănire a nervului facial și ochiul sub nivelul de poluare a aerului în sala de operație
Procedura de mai invazive deasupra riscului de trauma cailor respiratorii este necesară pentru a dobândi o nouă abilitate necesită o anestezie mai profundă este mobilitatea necesară în oxid nitros articulației temporomandibulare difuzează în număr semnificativ manșetă contraindicații (vezi. Text)
Comparativ cu tubul endotraheal
Mai puțin invazive necesită adâncime mai mică de alternative anestezie când dificilă intubarea mai puțin risc de accidentare dentare și a gâtului de risc și laringo relaxantele Less bronho spasm Nu este necesar Nu este necesar mobilitatea satisfăcătoare a gâtului este de creștere mai puțin pronunțată a presiunii intraoculare este mai mică decât riscul de a intra in esofag sau bronhia
Riscul de aspirație a conținutului gastric pacientului poate sta numai pe spate Tehnica obezitate periculoasă Există o presiune maximă limită a cailor respiratorii inspirare protejat mai rau Deasupra riscul de scurgere de gaz de inhalat și poluarea aerului în cauzele de funcționare umflarea stomacului
TABEL 5-5. Linii directoare pentru selectarea tubului intubație orotraheala sa dovedit atunci când
Presiunea în manșetă depinde de mai mulți factori: valoarea cu care este umplut; raportul dintre diametrele manșetei și traheea; prin alungire a traheei și manșeta; presiunii intratoracice (crește presiunea banta când tuse). In timpul anesteziei generale protoxidul de azot diffuses din mucoasa traheală la cavitatea manșetă, astfel încât presiunea din manșetă poate crește.
Tuburi endotraheale, în funcție de aplicație, diferitele modificări efectuate în e. curbat, tub endotraheal flexibil, armat cu spirală spre deosebire de inflexiune-Niju și pot fi folosite pentru anumite operații pe cap și gât, sau în poziția pacientului pe abdomen. În cazul în care sunt expuse la presiune extremă tub armat încă deformate (de exemplu, starea de veghe, pacientul stors dinți ei), apoi sa ocluzia lumenului și tubul trebuie să fie înlocuit. Printre alte modificări pot fi menționate tubul mikrolaringealnye (vezi. Cap. 39), îndoite la unghiuri drepte tuburi endotraheale (vezi. Fig. 39-1 și 39-3) și tuburi endotraheale dvuhpro-Swetnam (vezi. Fig. 24-8 ).
Fig. 5-11. A. tub-esofagian traheală a combinat doua dintre lumen și două manșetei gonflabile. B. După contactul cu capătul distal al amestecului respirator esofag prin niște deschideri laterale tub albastru intră în gât, și apoi - în trahee. B. După contactul cu capătul distal al amestecului respirator trahee prin deschiderea de capăt intră în tub transparent, direct în trahee
Fig. 5-12. tub endotraheal Murphy
Laringoscop - instrument folosit pentru inspecție și intubare. Mânerul simultan o capacitate pentru sursa de alimentare (baterii) de becuri dispuse pe lama (fig. 5-13). Cele mai utilizate pe scară largă lame curbate Macintosh și Miller, dezvoltat în Statele Unite ale Americii. Alegerea lamei depinde de preferințele personale anestezist și caracteristicile anatomice ale pacientului. Datorită lamei ideale pentru toate situațiile clinice acolo, anestezistul trebuie să fie ușor și de a folosi cu pricepere orice lamă (fig. 5-14).
Un bronhoscop FIBEROPTIC flexibil (bronhoscopie)
La unii pacienți, cum ar fi tugopo în mobilitatea anomaliilor articulare sau congenitale temporomandibulare ale căilor respiratorii superioare, laringoscopie directă laringoscopului rigid nu este de dorit sau chiar imposibil. In astfel de cazuri, un bronhoscop cu fibră optică flexibilă (Fig. 5-15) este utilizat pentru vizualizarea indirectă a laringelui. Ansamblul principal instrument este un fascicul de fibre optice care transmit lumina si imagini prin reflecție internă; fascicul de lumină lovind fibra de la un capăt iese la celălalt neschimbat. Fibrobronhoscopie cuprinde două grinzi optice, fiecare dintre care este format din 10 000-15 000 de fibre. Unul dintre ei transmite lumina de la sursa (fibra), în timp ce celălalt transmite imaginea.
Fig. 5-13. laringoscopului greu
Fig. 5-15. Un bronhoscop FIBEROPTIC flexibil (bronhoscopie)
Manipularea unui mecanism special, este posibil să se schimbe unghiul de curbură al capătului distal al bronhoscop și unghiul de vizualizare. Canalul de aspirare pentru secreții, oxigen insuflare de aspirare-TION sau instalarea unui anestezic local. Canalul de aspirație este dificil de curățat, acesta poate fi o sursă de infecție; În plus, în cazul în care diametrul canalului de aspirație al bronhoscop este mult crescut.
Metode de laringoscopie directă și intubarea traheala
Indicații pentru intubarea
Introducerea tubului endotraheal în trahee - manipularea uzuală pentru anestezist. Cu toate acestea, această procedură nu este sigură și nu toți pacienții supuși anesteziei generale, au nevoie de ea. Intubarea prezentat cu risc de aspirație în timpul procedurilor chirurgicale pe cavitatea abdominală și organele toracice în gât cap pi. Pentru intervențiile pe termen scurt (cistoscopie, examenul oftalmologic sub anestezie) este de ventilație masca acceptabilă.
Pregătirea pentru laryngoscopy
Pregătirea pentru intubarea include verificarea echipamentului și plierea corectă a pacientului. Ar trebui să verificați tubul endotraheal. Testat manșetă, umflarea cu un volum de seringă de 10 ml. Salvarea presiunii manșetei după deconectarea seringii indică starea deplină a manșetei și supapa. Unele anestezisti tăiat tub endotraheal de la capătul proximal la lungimea efectivă a bronhiilor, pentru a evita intubație sau inflexiune-TION (vezi. Tabelul. 5-5). Pentru a preveni depresurizare conectorului trebuie să fie conectat la tubul cât mai strâns posibil. Dacă este necesar, tubul endotraheal este introdus sârmă (stylet) și apoi este îndoit ca un băț de hochei (fig. 5-16). Indoire aranjament tub este prezentat în partea din față a laringelui. Verificați contactul lamei la mânerul laringoscopului și un bec. Luminozitatea luminii trebuie să rămână constantă chiar și atunci când scuturare. Aprinderea intermitentă indică un contact electric rău, în timp ce atenuarea treptată indică sursa de alimentare epuizarea (baterii). Ar trebui să aveți întotdeauna la înlocuire mână gata de funcționare mâner, o lamă, un tub endotraheal (o dimensiune mai mică decât cea utilizată pentru prima încercare) și conductorul. Necesare pentru a asigura disponibilitatea în caz de descărcare bruscă de spută de aspirare, sângerare sau vărsături.
Fig. 5-16. tub endotraheal introdus în lumenul klyushkoobrazno curbe de ghidare
O intubare de succes este de multe ori depinde de poziția corectă a pacientului. În timpul înălțimii Laringoscopie masa de operație trebuie să fie reglat astfel încât capul pacientului este poziționat la nivelul procesului xifoid de intubare-al - aceasta evită stresul excesiv anestezist mușchilor spatelui. În laringoscopie directă este deplasat țesuturile moi ale faringelui, se asigură că o linie directă de vedere din vestibulul gurii la intrarea în laringe. Moderat poziție elevating capul în timp ce în extensia la-lantozatylochnom joncțiune creează îmbunătățirea dorită ( „sniffing“) (fig. 5-17). Flexiunea inferior departamentului de col uterin atins atunci când lemnul sub capul de o pernă mică.
Pregătiri pentru inducție și intubație include, de asemenea, keying preoxigenare obligatoriu (preoxigenare). Preoxigenare este de mai multe respirații adânci oxigen 100%, oferind un nivel suplimentar de siguranță în cazul în care, după inducerea anesteziei dificultăți apar în timpul ventilației. Preoxigenare nu efectuează în cazul în care pacientul nu poate tolera impunerea de masca și masca de ventilație - cu condiția că nu au asociat boli pulmonare.
După inducerea anesteziei generale, anestezistul devine un fel de gardian al pacientului. Deoarece anestezia generală inhibă reflexul rădăcină protector-cial, trebuie luate măsuri împotriva deteriorării involuntare a corneei. Pentru acest ochi unguent aplicat pe baza vaseline și un ochi orb șervețele de protecție.
Laryngoscopy se face de obicei mana non-dominanta (pentru cei mai mulți oameni este mâna stângă). gura pacientului este deschis larg, lama este introdus pe partea dreaptă a orofaringelui, evitând în același timp deteriorarea dintilor. schimburi de limbă la stânga și ridicați lama de până la arcul faringian. Vârful lamei curbat este introdus în vallekulu (gaura, dispusă pe suprafața frontală a epiglotei), în timp ce vârful ar trebui să direcționeze lift epiglotă direct.
Mâner laringoscop se mișcă în sus și în jos perpendicular pe maxilarul inferior, în timp ce în câmpul vizual nu apare corzile vocale (fig. 5-18). sprijin ar trebui să fie evitate pe dinti. tub endotraheal luate în brațul drept și purtat prin glota deschis. Manșeta trebuie plasat în partea superioară a traheei și sub laringe. Laringoscopului de la gura scoasă la ieșire, evitând din nou deteriorarea dintilor. Pentru a reduce deteriorarea membranei mucoase a traheei, manșeta este umplut cu un volum minim de a asigura etanșeitate când ventilatorul. Fiorul de strivire a degetelor „pilot“ balon nu sunt un semn de încredere de o manșetă de umplere completă.
Imediat după intubare este necesară pentru a auscultația peste plamani si epigastru, precum și pentru a evalua curba capnography pe monitor pentru a confirma poziția tubului în trahee (Fig. 5-19 și 6-29). La cea mai mică îndoială cu privire la poziția tubului prudent pentru a scoate tubul și ventilați pacientul printr-o masca de fata. În cazul în care tubul este în trahee, este fixat în panglici de poziție sau plasture adeziv (fig. 5-20). Deși continuă kapnogra-curba formă grafică corectă - semnul cel mai fiabil de tuburi ședere în tractul respirator, aceasta nu exclude intubare bronșic. Un semn precoce al tubului infiltrării în bronhia este de a crește presiunea de vârf inspirator. O metodă simplă permite să confirme poziția corectă a tubului: compresia pe termen scurt a manșetei pilot de balon pererazdutaya palpat cu mâna cealaltă în crestătură jugulară. Manșeta nu ar trebui să fie determinată de nivelul mai ridicat al cricoid, ca șederea ei lung în laringe poate provoca raguseala postoperatoriu. Poziția tubului poate fi confirmată pe radiografia toracică, dar acest lucru nu este de obicei necesară. Procedura de mai sus se aplică la pacienții care sunt în stare de inconștiență. Pacientii din mintea greu tolera intubare orotraheala sa dovedit. sedare intravenoasa, aspersiune orofaringian de anestezic local, blocada regională și comunicarea constantă cu pacientul în timpul procedurii - toate acestea facilitează foarte mult intubare sub conștiința păstrată.
Dacă încercări repetate eșuat intubație în aceleași condiții, în mod obișnuit conduc la rezultate negative. Pentru a reduce riscul de eșec ar trebui să fie condiții de re-intubație schimbare: schimba poziția pacientului, să ia tubul mai mic, utilizați Windows Explorer, schimbați lama, încercând să intubate prin nas, sau chiar cere ajutor de la un alt anestezist. Dacă există probleme cu ventilație prin mască, este necesar imediat pentru a asigura o cale aeriană prin orice metodă alternativă: utilizați o mască laringiană a cailor respiratorii, combinatie tub-esofagian traheal, konikotomiyu în combinație cu ventilație jet de înaltă frecvență sau chiar traheostomie. Atunci când o intubare dificilă ar trebui să fie ghidat de un algoritm de acțiuni elaborate de Societatea Americana de anestezisti (fig. 5-21).
