De ce terapia de aritmie este considerat unul dintre cele mai dificile secțiuni de Cardiologie?
Ca aritmie clasificate?
Care sunt grupurile de medicamente utilizate în tratamentul aritmiilor?
tulburări de ritm cardiac (aritmii) sunt una dintre cele mai dificile secțiuni ale Clinical Cardiologie. Acest lucru se explică parțial prin faptul că, pentru diagnosticarea și tratamentul aritmiilor trebuie să fie o foarte bună cunoaștere a electrocardiograma, în parte - o mare varietate de aritmii și o selecție largă de tratamente. În plus, din cauza aritmie bruscă este adesea necesară pentru a efectua măsuri urgente de remediere.
Unul dintre principalii factori care cresc riscul de aritmii, este varsta. De exemplu, fibrilația atrială detectat la 0,4% dintre oameni, în timp ce cele mai multe dintre pacienti au fost de peste 60 de ani [1, 2, 4]. Creșterea incidenței tulburărilor de ritm cardiac, cu vârsta datorită modificărilor survenite în miocard și sistemul de conducere cardiace în procesul de îmbătrânire. Miocitele sunt inlocuite de tesut fibros, a dezvoltat așa-numitele „sklerodegenerativnye“ schimbări. In plus, cu vârsta de incidență a bolilor cardiovasculare și non-cardiace, care crește, de asemenea, probabilitatea de aritmii [17, 18] a crescut.
Principalele forme clinice de tulburări de ritm cardiac
- Aritmia.
- Tahiaritmii (tahicardie).
- Supraventriculare.
- Ventricular.
- sindrom de sinus bolnav.
- Încălcarea de conducere atrioventriculare și intraventriculare.
Prin natura cursului clinic al tulburărilor de ritm cardiac poate fi acută sau cronică, tranzitorii sau permanente. Pentru a caracteriza cursul clinic al tahiaritmiilor folosind termeni precum „paroxistic“, „recurentă“, „recurent continuu“ [2].
Tratamentul aritmii cardiace
Indicații pentru tratamentul aritmiei sunt exprimate tulburări sau intoleranță hemodinamice a aritmiei subiective. aritmii sigure, asimptomatice sau low-simptom cu ușurință transferul nu necesită numirea unui tratament special. În aceste cazuri, activitatea terapeutică majoră este terapia rațional. În toate cazurile, în primul rând, este tratamentul bolii de bază.
antiaritmice
Metoda principală de tratament al aritmiilor este utilizarea de medicamente antiaritmice. Deși prepaty antiaritmice nu se poate „vindeca“ de aritmie, acestea ajuta la reducerea sau suprima activitatea și pentru a preveni aritmică recurența aritmiei.
Orice impact medicamente antiaritmice poate provoca atât efectul antiaritmic și aritmogenică (adică, dimpotrivă, să promoveze apariția sau dezvoltarea de aritmii). Probabilitatea efectului antiaritmic de cele mai multe medicamente este în medie de 40-60% (și foarte rar pentru unele medicamente în anumite forme de realizare aritmie ajunge la 90%). Probabilitatea efectului aritmogen, în medie, aproximativ 10%, în timp ce pot exista viata in pericol aritmii. In mai multe studii clinice mari, a constatat o creștere semnificativă a mortalității totale și a incidenței morții subite (în 2 - 3 ori sau mai mult) in randul pacientilor cu boli organice de inima (infarct miocardic, hipertrofia sau dilatarea inimii) la pacienții care primesc produse din clasa anti-aritmic I, în ciuda faptul că acești agenți eliminat efectiv aritmie [7, 8, 9].
În conformitate cu cele mai frecvente la clasificarea data antiaritmice Vaughan Williams, toate medicamentele antiaritmice sunt împărțite în 4 clase:
Clasa I - blocante ale canalelor de sodiu.
Clasa a II - receptorii beta-adrenergici.
Clasa III - medicamente care cresc durata potențialului și refractaritate infarctului de acțiune.
Clasa IV - blocante ale canalelor de calciu.
Utilizarea de combinații de medicamente antiaritmice, în unele cazuri, permite de a realiza o creștere semnificativă a eficienței tratamentului antiaritmic. marcat simultan reducerea frecvenței și severității efectelor secundare datorită faptului că medicamentele în terapia de combinație se administrează în doze mai mici [3, 17].
Trebuie remarcat faptul că indicațiile pentru așa-numitele medicamente metabolice la pacienții cu aritmii cardiace nu există. Eficacitatea unui curs de tratament cu medicamente cum ar fi cocarboxylase, ATP, inositol-F Riboxinum, Neoton și m. P. Și placebo deopotrivă. O excepție este pregătirea mildronat acțiune citoprotector, există dovada efectului antiaritmic mildronata în aritmie ventriculară [3].
Mai ales tratamentul formelor clinice majore de aritmii
bătăi
Semnificația clinică a aritmiilor este determinată aproape în întregime de natura bolii de bază, gradul de boli de inima organice și starea funcțională a miocardului. Persoanele fără semne de afectare miocardica cu (fracția de ejecție mai mare de 50%) normală ventriculară stângă funcției contractile prezența aritmiilor nu afectează prognosticul și nu prezintă nici un pericol pentru viață. La pacienții cu leziuni organice ale miocardului, cum ar fi bătăi cardioscleroză post-infarct poate fi considerat ca un semn de prognostic nefavorabil suplimentar. Cu toate acestea, valoarea predictivă independentă de aritmii nu este definit. Aritmia (inclusiv aritmie „grad înalt“), numit chiar aritmie „cosmetice“, subliniind astfel siguranța sa.
După cum sa menționat deja, tratamentul de aritmie, folosind medicamente antiaritmice de clasa I C crește semnificativ riscul de deces. Prin urmare, atunci când este indicat, tratamentul este inițiat cu destinație β-blocant [8, 17, 18]. Ulterior evalua eficacitatea terapiei amiodaronă și sotalol. Este de asemenea posibil utilizarea de sedative. Antiaritmice de clasa I C se folosește numai la extrasistole foarte frecventă în cazul absenței efectului terapiei β-blocant, și amidoronom și sotalol (Tabelul 3).
tahiaritmii
În funcție de sursa de localizare aritmie distinge supraventriculare și ventriculare tahiaritmii. Prin natura cursului clinic emit realizări extreme 2 tahiaritmiile (persistentă și paroxistică. Poziția intermediară este ocupată de tahiaritmii tranzitorii sau recurente. In majoritatea cazurilor, se observă fibrilatie atriala. Incidenta fibrilatie atriala creste dramatic cu vârsta pacienților [1, 17, 18].
fibrilatie atriala
fibrilație atrială paroxistică. In prima zi 50% dintre pacienții cu fibrilație atrială paroxistică marcată ritm sinusal spontan. Cu toate acestea, dacă va fi restabilirea ritmului sinusal în primele câteva ore, rămâne necunoscut. Prin urmare, într-un tratament precoce a pacientului, de regulă, încercările de a restabili ritmul sinusal prin medicamente antiaritmice. În ultimii ani, tratamentul algoritmului fibrilatie atriala oarecum complicat. Dacă de la începutul atacului a fost mai mult de 2 zile, restaurarea un ritm normal poate fi periculos - risc de evenimente tromboembolice a crescut (cel mai adesea în vasele din creier cu accident vascular cerebral). În cazul în care nu reumatic risc fibrilatie atriala de tromboembolism este de la 1 la 5% (în medie, aproximativ 2%). Prin urmare, în cazul în fibrilație atrială continuă mai mult de 2 zile, trebuie să ne oprim încercarea la ritmul de restaurare și de a atribui anticoagulante orale pacientului (warfarină sau fenilin) timp de 3 săptămâni, la doze de sprijin indicator al raportului normalizat internațional (INR) în intervalul 2 - 3 (indicele de protrombină 60 %). După 3 săptămâni, puteți încerca pentru a restabili ritmul sinusal cu medicamente sau cardioversie electrice. După cardioversie, pacientul ar trebui să continue anticoagulare timp de încă o lună.
Astfel, încercările de a restabili luare ritm sinusal in primele 2 zile de la debutul fibrilatie atriala sau 3 săptămâni după începerea anticoagulante. Când formularul tachysystolic trebuie să reducă mai întâi de ritm cardiac (convertit la forma normosistolicheskuyu) folosind medicamente care blochează deținerea în nodul atrioventricular: verapamil, beta-blocante sau digoxină.
Pentru a restabili ritmul sinusal cel mai eficient următoarele medicamente:
- amiodarona - 300-450 mg / v sau o singură doză orală de 30 mg / kg;
- propafenonă - 70 mg / sau 600 mg oral;
- novokainamid - 1 g / g sau 2 în interior;
- chinidina - 0,4 g interior suplimentar 0,2 g după 1 oră înainte de edem (doza maximă -. 1,4 g).
Astăzi, în scopul de a restabili ritmul sinusal in fibrilatie atriala sunt din ce în ce prescrie o doză unică de amiodarona sau propafenona oral. Aceste medicamente sunt foarte eficiente, bine tolerate și ușor de recepție. Timpul mediu de restabilire a ritmului sinusal după primirea amiodaronă (30 mg / kg) a fost de 6 ore, după propafenonă (600 mg) - 2 ore [6, 8, 9].
Când flutter atrial decât medicația poate fi folosit stimularea transesophageal a atriului stâng, cu o frecvență mai mare a frecvenței atriale - de obicei, aproximativ 350 de impulsuri pe minut, durata de 15-30 de secunde. Mai mult decât atât, flutter atrial poate fi foarte eficient efectuarea capacității electrice cardioversie descărcare după 25-75 J / în relanium.
fibrilație atrială permanentă. Fibrilatia atriala este cea mai comuna forma de aritmie susținută. La 60% dintre pacienți cu fibrilație atrială persistentă este o boală majoră a hipertensiunii arteriale sau a bolii coronariene. În cursul studiilor speciale, a relevat faptul că cauzele CHD de fibrilatie atriala la aproximativ 5% dintre pacienți. În România există overdiagnosis de boli coronariene la pacientii cu fibrilatie atriala, în special în rândul persoanelor în vârstă. Pentru diagnosticul bolilor coronariene este întotdeauna necesară pentru a demonstra prezența manifestărilor clinice de ischemie miocardică: angină, ischemie miocardică silențioasă, infarct miocardic.
Fibrilatia atriala este de obicei însoțită de senzații neplăcute în piept, poate fi marcat instabilitate hemodinamică și, cel mai important, un risc crescut de tromboembolism, în special în vasele cerebrale. Pentru a reduce nivelul de risc anticoagulantelor prescrise de acțiune indirectă (warfarină fenilin). aplicare mai puțin eficientă de aspirină [1, 17, 18].
Indicația principală pentru restaurarea ritmului sinusal într-o formă permanentă de fibrilatie atriala este „dorința pacientului și consimțământul medicului.“
Pentru a restabili ritmul sinusal folosind medicamente antiaritmice sau cardioversie.
Anticoagulantele prescrise în cazul în care fibrilatie atriala apare mai mult de 2 zile. risc deosebit de mare de tromboembolism cu boli de inima mitrală, cardiomiopatie hipertrofică, insuficiență circulatorie și tromboembolismul. Anticoagulantele administrat timp de 3 săptămâni înainte de cardioversie și timp de 3 - 4 săptămâni după restabilirea ritmului sinusal. Fără scop al medicamentelor antiaritmice după ritmul sinusal cardioversie se menține timp de 1 an la 15 - 50% dintre pacienți. Utilizarea medicamentelor antiaritmice crește probabilitatea de întreținere ritmului sinusal. Cel mai eficient amiodarona (Cordarone) - chiar refractar la alte medicamente antiaritmice ritm sinusal se menține la 30 - 85% dintre pacienți [2, 12]. Cordarone este adesea eficient și o creștere marcată în atriul stâng.
Mai mult amiodarona pentru prevenirea recurenței fibrilatie atriala folosite cu succes sotalol, propafenonă și etatsizin allapinin chinidina ceva mai puțin eficace și disopiramidă. În timp ce menținerea aritmie atrială constantă pentru pacienții cu scăderea frecvenței cardiace tachysystole administrat digoxină, verapamil sau p-blocante. Când nemaiantilnita bradisistolicheskom întruchipare fibrilatie atriala poate fi o aminofilină eficace destinație (teopek, teotard).
Studiile au arătat că cele două strategii principale de gestionare a pacientilor cu fibrilatie atriala - încearcă să păstreze ritmul sinusal sau normalizarea ritmului cardiac în fundalul fibrilatie atriala coroborat cu care iau anticoagulante - furnizează aproximativ aceeași calitate și speranța de viață a pacienților [17].
tahicardie supraventriculară paroxistică
tahicardie supraventriculară paroxistică, sunt mult mai puțin frecvente decât fibrilație atrială, nu sunt asociate cu prezența bolilor de inima organice. Frecvența de detecție de vârstă nu este crescut.
Relief de tahicardiilor paroxistice începe cu aplicarea tehnicilor vagale. Cel mai frecvent utilizat manevra Valsalva (strecurat pentru a inhala aproximativ 10 secunde) și masaj al arterei carotide. recepție vagal foarte eficient este „reflex scufundări“ (imersiune facială în apă rece) - ritm sinusal este observat la 90% dintre pacienți. În absența efectului influențelor vagale prescrise medicamente antiaritmice. Cel mai eficient în acest caz, verapamil, ATP sau adenozină.
La pacienții cu crize ușoare și relativ de durata de tahicardie rar practicat astm bronșic ușor orală independentă. În cazul în care o / introducerea verapamilului este eficientă, o puteți desemna pe cale orală la o doză de 160-240 mg o dată, la momentul apariției crizelor. Dacă se consideră mai eficientă în novokainamida / introducere - 2g prezentat la primirea procainamida. Poate avea utilizarea de 0,5 g de chinidină, propafenona 600 mg, sau 30 mg / kg amiodaronă interior.
tahicardie ventriculară
tahicardie ventriculară în majoritatea cazurilor apar la pacienții cu boli cardiace organice, cel mai adesea în cardioscleroză postinfarct [13, 14].
Tratamentul tahicardiei ventriculare. Pentru ameliorarea tahicardiei ventriculare pot fi utilizate amiodarona, lidocaina, procainamida sau sotalol.
In severe, refractare la medicamente și cardioversie, tahiaritmii ventriculare amenințătoare de viață este folosită administrarea unor doze mari de amiodaronă: - (. Adică 20 - 30 de masă) spre interior, până la 4 6 g pe zi, oral timp de 3 zile, urmată de 2,4 g zi timp de 2 zile (Tabelul 12)., urmată de reducerea dozei [6, 10, 15, 16].
Prevenirea reapariției tahiaritmii
Cu frecvente tahiaritmii atacuri (de exemplu, 1 - 2 ori pe săptămână), medicamente antiaritmice atribuite secvențial și combinații ale acestora să înceteze atacurile. Cel mai eficient este amiodarona ca monoterapie sau în asociere cu alte medicamente antiaritmice, în special cu beta-blocante.
La atacuri rare dar severe de selecție tahiaritmiile terapiei antiaritmice eficace este efectuată în mod convenabil utilizând stimulare electrică transesophageal a inimii - cu tahiaritmii supraventriculare - și ventriculară programată pacing endocardului (intracardiac studiul electrofiziologie) - cu tahiaritmii ventriculare. Prin stimularea electrică, în cele mai multe cazuri, este posibil de a induce un atac de tahicardie identice cu cele care apar spontan într-un anumit pacient. Inabilitatea convulsii inducție la stimulare repetată la pacienții care primesc medicamente coincide de obicei cu eficacitatea lor în administrarea cronică [17, 18]. Trebuie remarcat faptul că unele studii prospective au demonstrat avantajul amiodarona „blind“ și sotalol cu tahiaritmii ventriculare înainte de clasa I de testare medicamente antiaritmice folosind o stimulare electrică programată a ventriculelor sau monitorizarea ECG.
In tahiaritmii paroxistice severe si refractare la terapia medicala metode chirurgicale folosite pentru tratamentul aritmiilor, implantarea unui stimulator cardiac si defibrilator cardioverter.
Selectarea tratamentului antiaritmic la pacienții cu aritmii retsidiviruyuschimim
În ceea ce privește evaluarea siguranței eficacității medicamentelor antiaritmice utile pentru a începe cu un β-blocant sau amiodaronă. Când evaluați Eficacitatea ineficacitate amiodaronei monoterapie în combinație cu beta-blocante [17]. Dacă nu există nici un interval de bradicardie sau PR prelungire, amiodarona poate fi combinat cu orice β-blocant. La pacienții cu bradicardie adăugat la pindolol amiodaronă (whisky). Se arată că administrarea concomitentă a amiodaronei și beta-blocanți contribuie semnificativ mai mare reducere a mortalității la pacienții cu boli cardiovasculare decat primirea fiecare medicament separat. Unii experti recomanda chiar implantarea unui stimulator cardiac cameră dublă (în modul DDDR) pentru o terapie sigură cu amiodarona în asociere cu beta-blocante. antiaritmice din clasa I sunt folosite doar atunci când nu există nici un efect de beta-blocante și / sau amiodarona. De droguri din clasa I C, de obicei, prescris la pacienții care au primit beta-blocante sau amiodaronă. Prezenta cerere a studiat eficacitatea și siguranța sotalol (β-blocant având proprietăți de clasa a III-medicamente).
P. H. Dzhanashiya, MD, profesor
NM Shevchenko, MD, profesor
SM Sorokoletov, MD, profesor
Medical University rus de Stat, Centrul Medical al Băncii România, București